Graves甲亢患者131I治疗3个月后甲状腺激素和TSH水平对患者预后的评估作用

尹雅芙，陈松，杜补林，李娜，李雪娜，刘一，王颖，王晓蓓，蒋宁一，李亚明

（1.中国医科大学附属第一医院核医学科，沈阳 1 1 0 0 0 1；2.中山大学附属第二医院核医学科，广州 5 1 0 1 2 0）

Graves甲亢患者131I治疗3个月后甲状腺激素和TSH水平对患者预后的评估作用

尹雅芙1，陈松1，杜补林1，李娜1，李雪娜1，刘一1，王颖1，王晓蓓1，蒋宁一2，李亚明1

（1.中国医科大学附属第一医院核医学科，沈阳 1 1 0 0 0 1；2.中山大学附属第二医院核医学科，广州 5 1 0 1 2 0）

目的 探讨Graves甲亢患者131I治疗后3个月时疗效判断对治疗结果的预测及指导治疗的临床意义。方法 将临床诊断为Graves甲亢，接受131I治疗并完成3个月和6个月或更长时间随访的258例患者按3个月时检测的甲状腺激素和TSH水平分为好转组、临床痊愈组、甲减Ⅰ组（FT4减低，TSH≤10 mIU/L）、甲减Ⅱ组（FT4减低，TSH>10 mIU/L）和无效组，分析各组间6个月后甲减、临床痊愈及甲亢复发发生率的差异，同时分析甲减Ⅰ组和Ⅱ组一过性甲减的发生率（3个月时诊断甲减，6个月后临床痊愈或复发）的差异。结果 好转组6个月后临床痊愈率为43%，甲减率为18%；临床痊愈组6个月后复发率为10.6%，甲减率56%，临床痊愈率33.3%；甲减Ⅰ组复发率26.9%，临床痊愈11.5%，一过性甲减发生率为38.46%；甲减Ⅱ组复发率9.5%，临床痊愈9.5%，一过性甲减发生率为18.92%；无效组6个月后临床痊愈率5%，甲减率15%。5组间的6个月甲减发生率差异具有统计学意义（χ2=69.14，P=0.000）。临床痊愈组和甲减I组、甲减II组间6个月后复发率无统计学差异（χ2=5.690，P=0.058）。两组间差异分析，好转组与无效组和治愈组与甲减I组间的6个月甲减发生率无统计学意义（U=698，P=0.751；U=707，P=0.130），其他组间均具有统计学意义。甲减I组与甲减Ⅱ组间一过性甲减的发生率具有统计学差异（U=774，P=0.046）。结论 对Graves甲亢131I治疗后3个月诊断临床痊愈的患者要积极缩短随后的随访时间，以便及早发现甲减，及时给予治疗。对于3个月时FT4减低，TSH>10 mIU/L的患者应尽早进行甲状腺激素的替代治疗，其一过性甲减的可能性很低。对于3个月时虽然FT4减低，但TSH≤10 mIU/L的患者，要注意密切复查，其一过性甲减的发生率近40%。对于3个月无效的患者，应及时进行第二疗程的治疗或采用其他方法积极治疗，其治愈的可能性很低。

Graves甲亢；131I；治疗

3 讨论

对照表1和表2可知，3个月时临床诊断为好转的患者，43%在6个月时达到了临床痊愈，近40%的患者到6个月时仍处于甲亢状态，近20%的患者出现甲减，是5组中临床痊愈率最高的，甲减的发生率较低，但要注意的是近40%的患者甲亢未愈。3个月诊断为无效的患者80%在6个月时仍处于甲亢状态，其甲减的发生率和临床痊愈率都是最低的，临床治愈率仅为20%。因此对这样的患者应该采取积极的再治疗态度。

3个月时临床诊断为临床痊愈的患者，56%的患者在6个月时变成了甲减，只有10%的患者甲亢复发，其甲减发生率较高。3个月时诊断为甲减的患者76%在6个月时仍处于甲减状态，24%为一过性甲减，甲状腺功能在6个月时恢复正常或转为甲亢。对于TSH≤10 mIU/L的甲减患者，近30%在6个月时甲亢复发，一过性甲减的发生率近40%。对于TSH>10 mIU/L的甲减患者，6个月时甲亢复发的比例只有近10%，一过性甲减的发生率小于20%。

国内外很多文献均表明Graves甲亢131I治疗后甲减的发生率较高，且具有不可预知性［4］。对于甲亢患者，尤其是伴有活动期Graves眼病的患者要尽快使其甲功恢复正常，并维持甲功在正常状态［8］，此点是国内外一致认同的［8，10，11］，并都认为是非常重要的。因此随访中及时发现甲减的发生是非常关键的。但需要注意的是在早发甲减中一过性甲减的发生率较高，有文献报道一过性甲减占早发甲减的27%～58%［7，12，13］。关于 Graves甲亢131I治疗后一过性甲减的整体发生率报道不一，约为 3.8%～28%［6，12，17］。一过性甲减通常发生在131I治疗后的2～5个月，在随后的1～4个月内自动消失［7］，在131I治疗后6个月，一过性甲减的甲状腺功能基本恢复［13］。文献报道，一过性甲减发生通常采用的是个人剂量计算法或低剂量的固定计量法（<370 MBq），在131I治疗剂量＞370MBq 时通常少见一过性甲减的发生［13，18］。本研究中131I治疗剂量除1例为407 MBq外，其余都<370 MBq，一过性甲减的整体发生率为9.3%，占3个月时诊断甲减患者的24%。这与Gómez［13］及国内刘剑锋等［19］的报道相似，一过性甲减（暂发性甲低）占早发甲减的27%，但明显低于国内康增寿等人［20］的报道和国外的一些报道［7，12］。本研究仅随访了131I治疗后3个月和6个月两个时间点，对于131I治疗后1～2个月发生甲减到3个月时甲减消失的患者，以及4个月、5个月及以后发生甲减的患者就可能被错误判断，因此本研究可能低估了一过性甲减的发生。

表1 1 3 1I治疗3个月后临床诊断结果及其组间性别、年龄、病程和1 3 1I治疗剂量T a b.1 C l i n i c a l d i a g n o s e s a n d t h e d i f f e r e n c e o n s e x，a g e，c o u r s e o f d i s e a s e a n d d o s e o f1 3 1I a t 3 r d mo n t h a f t e r1 3 1I t r e a t me n t

表21 3 1I治疗6个月后临床诊断结果T a b.2 C l i n i c a l d i a g n o s e s a t 6 t h mo n t h a f t e r1 3 1I t r e a t me n t

一过性甲减患者在随后的几个月内部分患者甲功可恢复正常，甲亢达到临床痊愈，一部分患者则在随后的几个月内可出现甲亢复发，因此对于一过性甲减患者应用甲状腺激素治疗，可能错误判断甲亢的复发，甚或加重甲亢的复发［12］。本研究中一过性甲减在6个月时转为甲亢复发的患者较多（14/24），高于文献报道［12，13，19］，这可能与本研究中部分病例过早应用甲状腺激素治疗及随访时间较短有关。关于此点尚需进一步深入研究证实。

国内关于甲亢131I治疗的随访一般是131I治疗后每3个月随访一次［21］，本研究通过早期随访3个月时的甲状腺激素和TSH水平，预测6个月后的治疗结果，发现对于治疗后3个月时甲亢好转的患者要及时随访，及早给予第二疗程的131I治疗或其他方法的治疗，因为甲亢未愈的几率占40%。对于3个月时诊断为无效的患者更要及时给予第二疗程的131I治疗或采用其他方法积极治疗，因为甲亢的治愈率非常低，只有20%。

对于3个月时临床痊愈的患者一定要密切随访注意甲减的发生，及时给予甲状腺激素进行替代治疗，因6个月后甲减的发生率超过50%，而6个月后发生的甲减通常为永久性甲减［13］。对于3个月时诊断为甲减的患者，如果TSH>10 mIU/L，要及时给予甲状腺激素进行替代治疗，因为其一过性甲减的发生率较低，而对于TSH≤10 mIU/L的患者，则要慎重，不要过早给予甲状腺激素替代治疗，因其一过性甲减的发生率较高，近40%。

关于一过性甲减的发生有研究报道与TSBAb（thyroid-stimulating blocking antibodies）和 TBII（thyrotropin-binding inhibiting immunoglobulin activity）相关［7，22，23］，但到目前为止还没有研究报道能够在治疗前可靠预测一过性甲减发生的因素，因此早期随访中密切注意一过性甲减的发生尤为重要。

本研究对Graves甲亢患者131I治疗后3个月及六个月两个时间点进行随访分析，探讨3个月时血清学甲状腺激素和TSH水平对治疗6个月后结果的预测价值，尤其是早发甲减以及一过性甲减的发生。早发甲减是指131I治疗后一年内所发生的甲减，虽然一过性甲减一般发生在131I治疗后的6个月内，但本研究只随访了3个月和6个月两个时间点，随访时间不够密集，随访时间亦不够长，是本研究的不足之处。此外，本研究仅分析了血清学中甲状腺激素和TSH水平对患者预后的预测价值，没有分析患者临床症状及体征的变化，此点有待更进一步的细化研究。

对Graves甲亢131I治疗后3个月诊断临床痊愈的患者要积极缩短随后的随访时间，以便及早发现甲减，及时给予治疗，其甲减发生率超过50%。对于3个月时FT4减低，TSH>10 mIU/L的患者应尽早进行甲状腺激素替代治疗，其一过性甲减的可能性很低。对于3个月时虽然FT4减低，但TSH≤10 mIU/L的患者，要注意密切复查，勿过早给予甲状腺激素治疗，其一过性甲减的发生率近40%。对于3个月临床诊断治疗无效的患者，应及时进行第二疗程的治疗或采用其他方法积极治疗，其治愈的可能性很低。

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The Predictive Value of the Serology Analysis at 3rd Month after Radioiodine Treatment in Graves′Hyperthyroidism Patients

YIN Ya-fu1，CHEN Song1，DU Bu-lin1，LI Na1，LI Xue-na1，LIU Yi1，WANG Ying1，WANG Xiao-bei1，JIANG Ning-yi2，LI Ya-ming1

（1.Department of Nuclear Medicine，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Nuclear Medicine，The Second Affiliated Hospital Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China）

Objective To evaluate the clinical predictive value of the serology at 3rd month after the radioiodine treatment in Graves’hyperthyroidism patients.Methods A total of 258 patients with Graves’disease （GD）treated with131I between March 2008 and October 2010 were recruited for the study，and these patients were followed for 3 and 6 months or longer after treatment.The age range was 15 to 86 years and the dosage range was 74-407 MBq（2-11 mCi）.According to the inspection of thyroid hormone and TSH at 3rd month after treatment，the patients were divided into improved，clinical cure，hypothyroidⅠ（free T4decreased，and TSH≤10 mIU/L），hypothyroid II（free T4decreased，and TSH>10 mIU/L）and invalid groups.The incidence of hypothyroid，clinical cure，hyperthyroid recurrence and transient hypothyroid were compared among the 5 groups.Results The incidence of hypothyroid among the 5 groups were significantly different（χ2=69.14，P=0.000）.The difference of hyperthyroid recurrence between the clinical cure，hypothyroid I and II groups was not significant（χ2=5.690，P=0.058）.There was no significant difference of hypothyroid incidence between improved and invalid groups，cure and hypothyroid I groups （U=698，P=0.751；U=707，P=0.130）.The incidence of transient hypothyroid between hypothyroid I and II groups was significant（U=774，P=0.046）.Conclusion The results indicated that the serology at 3rd month after radioiodine treatment had important predictive

131I治疗Graves甲状腺功能亢进症（简称甲亢）已有60多年的历史，已成为美国和北美其他国家治疗成人甲亢的首选方法，但在我国、日本及韩国［1］等国家进行131I治疗的比例相对较低。我国开展131I治疗甲亢有50多年的历史，但使用频度明显低于美国。究其原因主要考虑131I治疗甲亢引起甲状腺功能减退症（简称甲减）的概率比较大，尤其是早期甲减的发生与131I治疗直接相关。国人对于终生服用甲状腺激素制剂的认识差异甚大，因此在国内Graves甲亢的131I治疗主要采用个人剂量计算法，努力提高治愈率、降低甲减发生率［2］。虽各种报道甲减的发生率差异较大［2，3］，但甲减已成为131I治疗后不可避免的一种结果并具有不可预知性［4］，这已在国内外达成共识［5］。在早发甲减中，有一部分患者属于一过性甲减［6，7］，对于这些患者应避免长期甲状腺激素替代治疗；而对于非一过性甲减则应尽早给予甲状腺激素使其维持甲功正常，尤其是伴有活动期Graves眼病的患者［8］。无论是固定剂量法还是个人剂量计算法，131I治疗Graves甲亢都存在甲亢痊愈、甲亢未愈或甲减3种结果。Graves甲亢患者131I治疗后早期随访对于预后的判断很关键，决定着下一步的治疗措施。本研究拟对263例进行131I治疗的Graves甲亢患者进行回顾性分析，以探讨服碘后3个月血清学甲状腺激素和TSH水平对预后的评估价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008年3月至2010年10月临床诊断为Graves甲亢、接受131I治疗并完成治疗后3个月和6个月或更久随访的患者263例，其中甲功数据不全者2例，131I治疗前甲功正常3例剔除，共计纳入分析258例（男50例，女208例），平均年龄39.00±13.60岁（15~86岁）。131I治疗剂量（226.81±54.76）MBq（74~407 MBq）。

1.2 主要试剂及仪器

碘［131I］化钠口服溶液：无色澄明液体，由中核高通同位素股份有限公司（国药准字H10983121）和原子高科股份有限公司（国药准字H10960249）提供，放化纯度>98%。

中佳光电MN-6110甲状腺功能仪：安徽科大创新股份有限公司产品。

1.3 研究方法

根据Graves甲亢患者131I治疗后3个月血清学检测甲状腺激素及TSH水平分为5组：好转组（甲状腺激素水平降低但未达正常，TSH仍低于正常值）、临床痊愈组（甲状腺激素水平在正常范围内）、甲减Ⅰ组（FT4减低，TSH≤10 mIU/L）、甲减Ⅱ组（FT4减低，TSH>10 mIU/L）和无效组（甲状腺激素水平未见降低或升高，同时临床症状无明显改善）。根据患者131I治疗后6个月或更久的血清学检验结果，并结合临床用药情况由临床医生判断患者131I治疗后的结果：临床痊愈、甲减、甲亢复发和甲亢未愈。分析5组间6个月后甲减、甲亢复发、临床痊愈发生率的差异，同时分析甲减Ⅰ组和Ⅱ组一过性甲减的发生率（3个月时诊断甲减，6个月后临床诊断为临床痊愈或甲亢复发）［6，7］的差异。同时分析5组间性别、年龄、病程、131I治疗剂量的差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件，统计分析采用多个独立样本的Kruskal-Wallis Test检验和两个样本间的Mann-Whitney U检验。多组间均值比较采用F检验，组间差异的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

131I治疗3个月后患者的临床诊断结果及患者年龄、性别、病程及131I治疗剂量列于表1。由表1可以看出，纳入分析的258例患者，131I治疗后3个月好转组72例（27.91%），临床痊愈组66例（25.58%），甲减Ⅰ组26例（10.08%），甲减Ⅱ组74例（28.68%），无效组20例（7.75%）。5组间性别、年龄、病程及131I治疗剂量间差异无统计学意义。

131I治疗6个月后的临床诊断结果列于表2。由表2可以看出，好转组6个月后诊断为甲亢未愈的28例（38.89%），临床痊愈 31例（43.06%），甲减 13例（18.06%）；临床痊愈组6个月后诊断为复发者7例（10.61%），甲减37例（56.06%），临床痊愈22例（33.33%）；甲减Ⅰ组6个月后仍诊断为甲减的有16例（61.54%），7例复发（26.92%），3例临床痊愈（11.54%），一过性甲减发生率为38.46%（10/26）；甲减Ⅱ组6个月后仍诊断甲减的有60例（81.08%），7 value for Graves′hyperthyroidism patients.

Graves’hyperthyroidism；131I；treatment例复发（9.46%），7例痊愈（9.46%），一过性甲减发生率为18.92%（14/74）。无效组6个月后临床痊愈1例（5%），甲减3例（15%），余16例甲亢未愈（80%）。5组间的6个月甲减发生率及痊愈率差异具有统计学意义（χ2=69.143，P=0.000；χ2=31.310，P=0.000），临床痊愈组和甲减I组、甲减II组间6个月后复发率差异无统计学意义（χ2=5.690，P=0.058）。组间差异分析如下：好转组与无效组和治愈组与甲减I组间的6个月甲减发生率差异无统计学意义（U=698，P=0.751；U=707，P=0.130），其他组间均具有统计学意义；无效组与甲减Ⅰ组及甲减Ⅱ组间的6个月后临床痊愈率差异无统计学意义（U=243，P=0.440；U=707，P=0.528），好转组和临床痊愈组的 6个月后临床痊愈率差异无统计学意义（U=2145，P=0.243），甲减Ⅰ组与甲减Ⅱ组的6个月后临床痊愈率差异无统计学意义（U=942，P=0.762）。甲减Ⅰ组与甲减Ⅱ组间一过性甲减的发生率差异具有统计学意义（U=774，P=0.046）。

R817.4

A

0258-4646（2012）11-1030-04

http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20121122.1556.008.html

卫生部公益性卫生行业科研专项项目（2-29）

尹雅芙（1975-），女，副教授，博士.

李亚明，E-mail：ymli2001@163.com

2012-05-16

网络出版时间：2012-11-22 15:56

（编辑 裘孝琦）