邱保国“血瘀同源论”治疗心脑缺血性疾病理论浅析

董永书，田中华

邱保国主任医师通贯中西，临证辨治心脑缺血性疾病深谙其理。认为心脑缺血性疾病有相同的病因病机和病理基础，其共同基础为血瘀，与心、肝、脾、肾功能失调，气血阴阳亏虚有关，均为本虚标实之证。立活血、化瘀、通络之法，同治心脑，注重扶正祛邪、标本兼顾，临床疗效显著。在治疗心脑血管、内科杂病方面有着极深的造诣和丰富的经验，笔者有幸跟随邱老师学习，现将其治疗心脑缺血性疾病的“血瘀同源论”理论经验总结如下。

1 心脑缺血性疾病的概念与发展

心脑缺血性疾病主要有胸痹（冠心病）和中风（脑血栓形成），其发病病因均有劳倦内伤、饮食失调、情志失节、年迈体虚等。但血瘀是其共有病理基础，指血液运行不畅，郁滞和阻积于脉道之内的病理状态。

胸痹指以胸部闷痛，甚者胸痛彻背等为典型表现的病症，轻者仅感胸闷如窒，重者则有胸痛。胸痹的临床记载最早见于《素问·缪刺论》，称“卒心痛”、“厥心痛”，其病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾脏。认为心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞。其病机表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阳气虚衰、气阴两虚；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。

中风包括短暂性脑缺血和脑血栓形成。《内经》中有偏枯、偏风、身偏不用、仆击、大厥等相关论述。在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，其后明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。至清代叶天士明确以“内风”立论，提出经络阻塞，应予以通络的观点。王清任开中风先河，指出中风半身不遂、偏身麻木是由于气虚血瘀所致，并在“血瘀论”理论指导下，创立补阳还五汤。以王清任、叶天士为代表的“血瘀论”学派在临床治疗中主张应用补气活血，化瘀通络法，至今仍广泛应用于临床。20世纪五六十年代，在陈可冀院士的带领下，在众多学者参与下对血瘀证的病因、病机、辨证、治则、方药进行了全面系统的研究，应用现代方法，科学地开展对血瘀证、活血化瘀药物及方剂的基础研究，如采用血液流变学、血流动力学、凝血功能、血管活性因子、血管内皮炎症等研究，制定出血瘀证的诊断标准，且被国际会议所采纳。

2 心脑缺血性疾病“血瘀同源论”的共性基础

近半个世纪以来，以陈可冀院士为代表的一批专家学者，在心脑血管缺血性疾病研究上对血瘀证进行了大量研究；结合临床提示说明了心脑缺血性疾病的发病原因、病理病机有共同的物质基础，特别是对该疾病共性问题认识的加强，有利于应用“血瘀同源论”认识病机和指导临床用药。

2.1 共同的病因

2.1.1 内伤积损 积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，血行涩滞，而发胸痹，或因年老体弱，肝肾阴虚，肝阳偏亢，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发中风。

2.1.2 饮食不节 如过食肥甘厚味，或嗜烟酒过度，脾运失健，遂聚生痰，易上犯心胸脑，阻遏胸阳，或痰湿生热，可致胸阳失展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹。或湿热热极生风，痰湿内盛，上阻清窍，而致中风。

2.1.3 情志失节 忧思伤脾，郁怒伤肝，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。五志过极，心火暴盛，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多，肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，可致中风，或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，血脉瘀塞，也可致中风。2.1.4 寒邪内侵 中老年若体虚胸阳不振，阴邪侵袭，阴寒内盛，寒阻气滞，如《诸病源候论》云：“寒气客于五脏六腑，因虚而发”。上冲胸间则为胸痹，上冲头部，瘀血阻窍，血脉受阻，则发为脑梗死。

2.2 有共性的病症病机 血瘀是许多疾病发生发展过程中极为常见的一种基本病变和共有病态病机。瘀阻脉络、壅塞气血、化生湿浊、阻滞生机，致使脏腑经络机能失调是血瘀为患的主要病理机制，病久入络，易虚易实是影响病势转归的重要因素[1]。

血瘀临床表现多见瘀血、疼痛、瘀斑、面目黧黑、肌肤甲错、口唇青紫、指端紫绀，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩等。病机为本虚标实。临床辨证可分为以下证型：气虚血瘀证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、痰瘀痹阻证、腑实血瘀证、肾虚血瘀证、水瘀互结证等。每证皆因血瘀为基础，血瘀贯穿于发病的始终。

在病机的认识方面，一则为气血失和致病，若因气滞、寒凝、痰阻、血瘀，气血在经脉中运行发生阻滞，就会出现气滞血瘀，血瘀是病机的基础，致脉络不通，不通则痛，在胸发为胸痹或真心痛；在脑则发生中风；一则为脏腑亏损致病，若肝肾阴虚不能濡养心阴，或心肾阳虚不能温煦胸阳、血脉或气血亏虚，心脉失养，血行迟缓，络脉痹阻，在胸发为胸痹，在脑形成中风。

2.3 有共性的病理基础 冠心病和脑血栓形成等心脑缺血性疾病发病基础均为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化发病机制众多，典型的有脂肪浸润学说、血栓原学说、内膜损伤和炎症学说。从不同的角度提示动脉粥样硬化系多种因素导致动脉壁内皮损伤而产生的结果。中、大型动脉内膜表面由内皮细胞（EC）所覆盖，血管壁的改变和血管内皮的损伤有关，许多因素参与了粥样斑块的形成过程。常见诱因见于高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等。

心脑缺血性疾病常有血液流变学和微循环的改变，研究表明微循环障碍发生时血流速度变慢，毛细血管袢变细，数量减少，严重时畸形变严重，管径变细，血液流动性、黏性发生改变。中医久病入络理论的病理基础提示血瘀论的病理实质可能就是微循环障碍[2]。

血瘀证与血小板、凝血及纤溶系统有密切关系，血小板的主要生理功能是参与止血和血栓形成，并且在动脉粥样硬化形成等疾病和炎症反应中起重要作用。血小板的活化（黏附、释放和聚集等反应）与其作用密切，是心脑缺血性疾病的主要机制之一。凝血和纤溶的平衡在维持机体正常血液运行和组织修复中发挥重要作用。心脑缺血性疾病患者血浆纤溶活性显著降低，血小板活化，内皮细胞受损，凝血－纤溶平衡的改变导致血瘀证的发生[3]。

炎症反应学说越来越受到重视。临床关注较多的炎症指标有C－反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL－6）、坏死因子（TNF－α）、高同型半胱酸（HCY）等。CRP是人体非特异性炎症反应主要的、最敏感的标志物之一，是体内急性炎症反应最重要的分泌蛋白，是近期和远期发生血管事件独立而强有力的预测因子。IL－6是一种促炎症细胞因子，研究发现，循环中IL－6的浓度升高可预测5年随访人群及血管疾病的死亡率。TNF－α是由激活的巨噬细胞分泌的一类具有证候物学效应的细胞因子，存在于粥样硬化损伤部位，导致炎症发展、斑块不稳定和促血栓形成倾向[4]。HCY是心脑血管病的独立危险因素，患者发生脑性血管病的危险性比高胆固醇血症更高[5]。血瘀证患者具有上述炎症因子特征，较非血瘀证组高[6]。

还有许多化学物质、介质参与粥样斑块形成的过程。如低密度脂蛋白、前列环素、血小板聚集、细胞膜上ADP酶、抗凝血酶Ⅲ、细胞膜上能分泌多种肝素样物质；血液循环的纤维蛋白、儿茶酚胺、血管紧张素、免疫复合物等增多，均可引起血管内皮损伤[7]。

2.4 有共性的治疗基础和药物 心脑缺血性疾病的治疗通常是纠正脂类代谢紊乱；减轻血管内皮反应；保护血管内皮不受损伤；阻断动脉粥样斑块形成，阻断和减轻动脉粥样斑块纤维帽厚度，改善动脉循环通道和血供，从而增加对心脑血流量，恢复供血，以营养心脑器官和恢复供血。

心脑缺血性疾病中医治疗方法以活血化瘀、化瘀通络为基本立方原则，活血药多选用丹参、川芎、当归、赤芍、红花、桃仁、三七、乳香、没药、鸡血藤、降香、益母草、五灵脂等；破血药虫类药多用水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、虻虫、穿山甲之类，植物药有三棱、莪术等。

3 心脑缺血性疾病“血瘀同源论”的意义

心脑缺血性疾病“血瘀同源论”有共同的病因、病理和病机基础，均有活血化瘀通络的治则，是全面参考中西医基础医学理论、临床医学实践和科学研究的成果而进行多方面分析认识的结果。

“血瘀同源论”的提出有利加强对疾病本质的整体观认识。经脉是人体气血运行的通道，《素问·痿论》曰：“心主身血脉”，主者，主宰也，总管一身血液之运行。脑亦须血液营养，心脑血脉运行相通。唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络上归头，头者，诸阳之会也”。综上推知心和脑之间有血脉相通，血之运行受心主宰，脑得血运则行神明之功能。

心脑缺血性疾病“血瘀同源论”的提出，加强了对中医“血”、“瘀”、“塞”的认识，有利于心脑同治。中医血瘀论可以概括为血、瘀、塞。血的生成来自于水谷精微，五脏六腑靠它的供养。瘀系指血液在血脉中流速减慢、迟缓、瘀阻。塞系指血管堵塞、梗塞、阻塞。“血瘀同源论”就是根据心脑缺血性疾病特点强调了对血、瘀、塞的认识。当脉管中血液流速减缓和血流量减少至一定程度时可形成瘀血，严重者造成梗死，心脑供血随之不足，则出现相同病理反应。这种相同的病理改变是中医心脑同治的理论基础。

综上所述，心脑血管疾病“血瘀同源论”的提出，可以加强对病因、病理、病机共性的认识，可以指导治疗心脑血管缺血性疾病，而且有利于预防心脑血管缺血性疾病的发生与发展。

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[5]邱保国.现代文明病防治的智慧[M].郑州：郑州大学出版社，2009：38.

[6]洪永敦，黄衍涛，吴辉，等.冠心病中医证候与炎症因子关系的研究[J].广州中医药大学学报，2005，22（2）：81－85.

[7]冯国琴.实用血栓病学[M].郑州：河南科学技术出版社，1995：2－4.