甲状腺疾病的脑部病变病机与诊断分析

谌剑飞

甲状腺疾病的神经肌肉病变至今尚未受到应有的重视，其脑部病变则更少被关注。实际上甲状腺疾病的脑部病变复杂而严重，诊断与鉴别诊断有其特点和难点，许多病因病机尚未阐明。尤其是在《社区居民甲状腺疾病流行病调查》结果显示，我国甲状腺病患者已近2亿，但仅有5%患者去医院接受正规诊治，95%的患者未被认知，其中包括不少并发的各种脑部病变患者被漏诊和误诊，因此必须引起临床神经和内分泌医生的高度重视及深入研究。现就甲状腺功能亢进症（甲亢症）、甲状腺功能减低症（甲减症）、桥本甲状腺炎的脑部病变病因病机、诊断做一探讨及评述，以提高对其的诊治水平。

1 甲亢症主要脑病病因病机探讨

1.1 急性甲亢性脑病病因病机[1]又称为急性甲状腺肌病。现认为急性甲亢性脑病系由甲状腺素剧增使线粒体中氧化过程加速，或增强的儿茶酚胺加速大量释放，致使神经系统表现急骤加剧而产生脑部症状，延髓麻痹；或因大量能量消耗引起必需高能磷酸键供应缺乏所致。本病常与甲亢危象同时发生，故病情来势凶猛危急。还有认为，机体对甲状腺激素耐受降低，对其刺激的反应性发生改变，有些患者甲状腺素浓度并不升高，但发生脑病，实质上是甲状腺功能衰竭所起。

1.2 甲亢并发脑血管病病因病机[2－4]常见有脑梗死、脑血管供血不足，颈动脉粥样硬化等，病因病机至今仍未明了。目前病理生理显示，甲亢多有自身免疫异常，可诱发抑制因子、抗凝因子产生抑制凝血酶原激活复合物，或影响前列环素受体及血管内皮细胞功能，导致缺血性脑血管病发生；或合并颞动脉炎、烟雾病诱发脑梗死；高代谢的糖原异生和糖原分解所导致的血糖升高，蛋白质、脂肪代谢紊乱，可加重脑损害或引起脑梗死；甲亢时因其甲状腺素分泌增加，肾上腺素能神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺增多反应增加，可致颅内小动脉痉挛，引起颈内动脉远端狭窄乃至闭塞；或诱发严重时心房纤颤或心力衰竭，产生脑卒中；或伴有其他心脏病变，所致心律失常和附壁栓子形成，栓子脱落而发生脑栓塞。

1.3 甲亢并烟雾病病因病机[5，6]病机非常复杂，至今尚未阐明。临床研究显示，急性缺血病变不仅可直接或间接源于大量的甲状腺素的释放，同时还可激增交感神经兴奋，致使局部脑血流减少，引起短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中[7]。若发自颈上神经节的交感神经兴奋过度，则可诱发颈动脉虹吸部以及大脑基底节周围的动脉病理改变，血流减少，进而发生烟雾病。国外学者报告本病病机与甲状腺受体抗体有关，引起能与大脑动脉的某种抗原起交叉反应，导致免疫介导的血管炎而发生烟雾病。遗传和免疫因子一直被认为是烟雾病的病因，烟雾病的细胞增生和血管失调以及Graves病的免疫刺激都被认为与T细胞的功能失调有关。高半胱氨酸、血流动力学异常也是因素。

2 甲减症主要脑病病因病机探讨

2.1 神经型克汀病 由于缺碘，胎儿与母亲在竞争碘的吸收过程中，明显处于劣势。先天性未经治疗的甲减症可严重影响胎儿的生长与发育，儿童表现为严重智力或听力障碍[7]。

2.2 甲减黏液水肿性睡眠呼吸暂停 甲状腺激素严重减少或缺乏可导致全身性或包括肺在内的器官发生黏液性水肿，此病理生理的通气减低可使二氧化碳潴留或麻醉，或呼吸性酸中毒，致使呼吸中枢受抑制而影响呼吸肌的神经传导，呼吸肌收缩减弱，肺泡毛细血管受阻产生阻塞性和中枢性呼吸功能紊乱。而严重甲状腺功能减低时黏多糖类物质沉积，黏液性水肿昏迷时舌根下坠，低体温时心搏出及脑血流减少，引起脑缺氧；蛛网膜下腔或脉络膜水肿变性，使脑脊液压力升高等均可降低通气能力，进而诱发与加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[8]。

2.3 甲减症合并脑血管病[9－11]病因病机现认为与下列因素密切相关。①甲状腺功能减低时持久的高脂血症是造成脑动脉等粥样硬化的重要危险因素。②高同型半胱氨酸血症可因缺少甲状腺素而在体内蓄积形成，通过增加血液黏稠性、血管内膜中层增厚、削弱纤溶作用等机制而导致脑血管病变。③血管内皮功能紊乱促进血小板聚集，纤维蛋白酶生成增加，促使动脉粥样硬化斑块的形成。④甲状腺功能减低时凝血因子异常可引起高凝和低纤溶状态，导致脑缺血的发生。⑤血清C反应蛋白异常水平增高，近年被认为系动脉粥样硬化重要的独立因素之一。⑥多种因素叠加结果。

3 桥本甲状腺炎主要脑病病因病机探讨

3.1 桥本甲状腺炎并发脑血管病变病因病机[12，13]现今桥本甲状腺炎与脑血管病变的关系证据不多。目前认为桥本甲状腺炎可能通过两种机制引起脑血管病变。一是甲状腺激素水平的变化，其与颈动脉斑块形成及脑梗死的发生关系密切。甲状腺功能低下与脑血管病关系的研究证据更多，通过对低密度脂蛋白等血脂和同型半胱氨酸的代谢、血压和血管反应性及抗心磷脂抗体等的影响，引起脑血管病。桥本甲状腺炎在病程过程中可出现甲亢和甲减时段变化，因此其均可合并脑血管病变。二是可能通过自身免疫机制参与动脉粥样硬化的形成，继而导致脑梗死。但这一推论是否成立，还需进一步研究证实。

3.2 桥本脑病病因病机[14，15]桥本脑病又称自身免疫性甲状腺炎相关的糖皮质激素敏感性脑病，是桥本甲状腺炎的脑部并发症。发病机制尚未明确，但与下列因素，如自身免疫、脑血管炎、脑血流低灌注、促甲状腺释放激素毒性效应及遗传关系密切。其活检结果证实病因可能来自炎性脱髓鞘和小血管炎。自身免疫学说认为，体内某些特异性抗脑皮质蛋白的神经元抗体，抗α－烯醇化酶抗体可能与中枢神经系统和甲状腺组织共有的抗原作用，发生自身免疫反应而致病；或甲状腺相关抗体（TPOAb、TGAb）等异常升高，可通过影响线粒体的功能而导致脑病发生；脑血管炎学说推论，自身免疫机制介导的血管炎或引发微血管破坏导致脑水肿或者脑部血流低灌注。最近有人提出桥本脑病为急性播散性脑脊髓膜炎的复发形式，为伴血脑屏障受损的T细胞介导的淋巴细胞性血管病。

4 甲状腺疾病主要脑病的诊断与鉴别诊断探讨

4.1 急性甲亢性脑病的诊断与鉴别诊断[16]

4.1.1 急性甲亢性脑病的诊断 根据本病发病迅速，病势凶险急剧，常在数周内发展到严重状态，出现吞咽困难、发音障碍、复视、表情淡漠，或由严重性肌无力迅速发生松弛型瘫痪；或致呼吸肌麻痹，危及生命。肌电图为典型的肌源性损害，血中抗乙酰胆碱受体不增高，新斯的明试验阴性，即可诊断。

4.1.2 急性甲亢性脑病的鉴别诊断 虽然临床罕见，但需与格林巴利综合征、重症肌无力鉴别。此外，本病常与甲亢危象同时发生，故在判断甲亢危象存在后，还需与感染性疾病如败血症、急性胃肠道与肝疾病鉴别。镇静安眠药中毒易与非典型的甲亢危象，尤其是淡漠型甲亢危象症状混淆，实验室快速甲状腺激素检测证据，或甲亢病史有助病因诊断。

4.2 甲亢并发脑血管病诊断与鉴别诊断

4.2.1 甲亢并发脑血管病诊断 依据脑卒中临床表现发生于甲亢症病期；符合中国脑血管病防治指南诊断标准；甲亢症由甲亢病史、临床症状及甲状腺功能测定确定，脑部影像检查可确诊脑血管病性质分类。

4.2.2 甲亢并脑血管病鉴别诊断 本病常与下列疾病混淆：①甲亢危象；②僵人症；③甲亢性肌病；④嗜鉻细胞瘤。这些疾病均可引起肢体肌力、感觉减退，或瘫痪，但其各自的特殊临床表现、相关实验室无甲状腺功能亢进激素异常以及CT、MRI检查无脑血管疾病影像学证据，可资鉴别。

4.2.3 甲亢并烟雾病诊断与鉴别诊断[17]

4.2.3.1 甲亢并烟雾病诊断 符合甲亢症诊断标准，临床表现主要为短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍、脑梗死或脑出血；数字减影血管造影（DSA）显示颈内动脉末端和／或大脑前动脉和／或大脑中动脉近端的狭窄或闭塞，显示烟雾状血管网，即可确诊。

4.2.3.2 甲亢并烟雾病鉴别诊断 本病需与下列疾病甄别：①甲亢并脑血管病；②甲亢危象；③甲亢并脑肿瘤；④甲亢并颅内炎症。这些疾病均可引起肢体肌力、感觉减退，或瘫痪；但各自的特殊临床表现、相关实验室检测，DSA影像是诊断烟雾病的金标准，可资鉴别。

甲亢并发脑血管病近年报道日益增多，发病突然，病情较一般脑梗死严重，其不易被临床识别，或导致治疗失误，应引起临床极大关注。Graves病是烟雾病一个可能病因，发病常见于甲亢治疗之初，在治疗时应监测及调整体内的甲状腺激素水平变化，对于防治Graves病合并烟雾病是重要的。控制甲亢症状后，行手术治疗能够获得良好效果。

4.3 神经型克汀病的诊断与鉴别诊断

4.3.1 神经型克汀病诊断 典型的克汀病面容，身材矮小颈短，甲状腺肿大，神经精神发育迟滞，智商低，表情僵滞，重则愚笨、痴呆；听力障碍和神经－运动功能障碍表现为特殊步态，或不能站立、瘫痪；或为锥体外系病变体征等；尿碘低或甲状腺功能减退即可诊断。

4.3.2 神经型克汀病的鉴别诊断 Down综合征、黏多糖病、垂体性侏儒、分娩脑损伤，虽某些临床表现与克汀病有相似之处，但甲状腺激素水平均为正常，且上述疾病尚有不同的特征表现，如眼症、尿黏多糖阳性、X线显示软骨营养不良、检测染色体异常等可资鉴别。

4.4 甲减性睡眠呼吸暂停的诊断与鉴别诊断

4.4.1 甲减性睡眠呼吸暂停的诊断 发生在甲状腺功能减低过程中，并以睡中鼾鸣或呼吸暂停，频繁觉醒为主诉，且与病情严重程度密切相关，PSG显示发生阻塞性呼吸暂停5次以上，每次超过10s即可诊断。

4.4.2 甲减性睡眠呼吸暂停的鉴别诊断 应排除原发性打鼾，原发性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及其他非甲减病性水肿，如贫血、慢性肾炎、肾上腺功能减退、低钠血症、水中毒等所致的睡眠障碍，甲状腺激素水平测定正常可资鉴别。

4.5 甲减合并脑血管病的诊断与鉴别诊断[18]

4.5.1 甲减合并脑血管病的诊断 依据脑卒中临床表现发生于甲减症病期；符合中国脑血管病防治指南诊断标准；甲减症由甲减病史、临床症状及甲状腺功能测定确定，脑部影像检查可确诊脑血管病性质分类。

4.5.2 甲减合并脑血管病的鉴别诊断 甲减合并脑血管病的病因病机复杂，与动脉硬化性中风相似，因此必须进行甄别，采取有效的针对治疗措施。同时还应与甲减危象、僵人症、甲减性肌病部分相似的临床表现予以鉴别，甲状腺激素的实验室检测有助于明确甲状腺功能减低的诊断，CT、MRI对脑梗死、脑供血不足等定性有重要价值。

4.6 桥本甲状腺炎并脑血管病变诊断与鉴别诊断

4.6.1 桥本甲状腺炎并脑血管病变诊断 依据脑卒中临床表现发生于桥本甲状腺炎病程中；符合中国脑血管病和甲状腺疾病防治指南诊断标准；血清特异性甲状腺抗体（TPOAb、TGAb）异常升高，脑部影像检查可确诊脑血管病性质分类。

4.6.2 桥本甲状腺炎并脑血管病变鉴别诊断 作为自身免疫性脑血管病变致病因素之一，桥本甲状腺炎应与伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、环状红斑、风湿病、1型糖尿病等患者合并脑血管病进行鉴别，这些疾病也可致使甲状腺抗体水平升高，尤其是无动脉硬化的中青年脑血管病患者，进行甲状腺功能及相关抗体的测定是非常必要的。

4.7 桥本脑病的诊断与鉴别诊断[19]

4.7.1 桥本脑病的诊断 目前缺乏桥本脑病诊断标准，必须通过综合判断分析采取排他性诊断。如有桥本甲状腺炎病史，急性或亚急性起病，抗甲状腺抗体滴度显著升高，出现神经系统的症状和体征，脑脊液蛋白增高或出现寡克隆带，脑MRI异常，对糖皮质激素反应良好，即可初步诊断。若排除感染性、血管性、外伤性、代谢性、中毒性以及系统性红斑狼疮等病因所致时，更可支持本病诊断。

4.7.2 桥本脑病的鉴别诊断 桥本脑病需与颅内感染、代谢或中毒脑病、脑血管病变、脑肿瘤、原发性精神疾病、副肿瘤性边缘性脑炎等病相鉴别。上述疾病无桥本甲状腺炎或自身免疫性甲状腺病的发病过程和临床表现，特别是TPOAb、TGAb阴性，易于鉴别。当桥本脑病表现为脑卒中样发作时，需与中枢神经系统血管炎相鉴别。同时还应与Creutzfeldt－Jakob病（CJD）及运动神经元病相鉴别，有人报道最初诊断为CJD的患者中有53%最终诊断为桥本脑病。

总之，甲状腺疾病的脑部病变非常复杂，极易漏诊和误诊。必须引起临床神经及内分泌医生的高度重视，深入对其病因病机及临床诊断进行探讨，终而达到较高的诊断水平。

[1]母成贤，葛秀兰，张彤.急性甲状腺中毒性肌病（附2例报告）[J].脑与神经疾病杂志，2005，13（4）：269－170.

[2]谌剑飞.甲状腺功能亢进症合并脑梗死的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（11）：1322－1323.

[3]Squizzato A，Gerdes VE，Brandjes DP，etal.Thyroid diseases and cerebrovascular disease[J].Stroke，2005，36（10）：2302－2310.

[4]Dorr M，Empen K，Robinson DM，etal.The association of thyroid function with carotid artery plaque burden and strokes in a population－based sample from a previously iodine－deficient area[J].Eur J Endocrinol，2008，159（2）：145－152.

[5]Achrol AS，Guzman R，Lee M，etal.Pathopbysiology and genetic factors in moyamoya disease[J].Neurosurg Focus，2009，26（4）：4.

[6]莫家鹏，涂江龙，张明.Graves病合并烟雾病4例临床及病因分析[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（4）：478－480.

[7]张玉梅，刘文明，黄益凡，等.神经型和粘液水肿型克汀病与垂体甲状腺功能的关系[J].中华内分泌代谢杂志，2002，18（20）：137－139.

[8]孙艳波，刘焕，崔丽娟，等.甲状腺功能减退症患者睡眠呼吸障碍的临床研究[J].中华内分泌代谢杂志，2004，20（4）：339－340.

[9]Peralta AR，Canhao P.Hypothyroidism and cerebral vein thrombosis－apossible association[J].J Nenrol，2008，255（7）：962－966.

[10]谌剑飞，张忠平.动态监测甲状腺素对中风急诊患者病势演变判断的临床意义[J].中国中西医结合急救杂志，1998，5（6）：260－262.

[11]戴培，马欣.甲状腺功能减退致缺血性脑血管病1例[J].中国脑血管病杂志，2008，5（7）：327－328.

[12]王宪玲，李军杰，杨延辉，等.桥本甲状腺炎合并脑血管病变致脑梗死四例临床分析[J].中国脑血管病杂志，2010，7（4）：177－181.

[13]Rtisaler M，Klotz JM.Cerebral vasculitis and autoimmune thyroiditis[J].Fortschr Neurol Psychiatr，2008，76（3）：166－169.

[14]Ferraci F，Bertiato G，Moretto G.Hashimotos encephalopathy：Epidemiologic data and pathogenetic considerations[J].J Neurol Sci，2004，217：165－168.

[15]Ochi H，Horiuchi I，Araki N，etal.Proteomic analysis of human brain identifies alpha－enolaseas a novel autoantigen in Hashimotos encephalopathy[J].FEBSL，2002，528：197－202.

[16]谌剑飞.甲状腺机能亢进性肌病的临床与诊断标准之我见[J].神经学与神经康复学杂志，2007，4（4）：258－260.

[17]李鸿皓，刘淑萍，焉传祝，等.甲状腺机能亢进症合并烟雾病的临床特征（附4例报告）[J].临床神经病学杂志，2008，21（3）：186－188.

[18]谌剑飞.重视内分泌代谢病的脑卒中诊断与治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（4）：434－436.

[19]刘丽，张朝东.桥本脑病的病因、临床表现和治疗[J].中华神经科杂志，2008，41（9）：640－642.