中西医结合治疗远达性视网膜损伤综合征8例

张丛霖 孙青山 黄新颖 安 硕

远达性视网膜损伤综合征（Purtscher病），是指因胸、腹、四肢等眼以外部位的严重挤压伤或撞击伤，而导致视网膜不同程度的损害，又称“眼脂肪栓塞”。此病临床比较罕见，易于漏诊或误诊，我院眼科自1995年2月至2010年2月，15年间共明确诊断8例，以活血开窍、利水消肿中药为主配合西医常规治疗，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

Purtscher病患者8例，均系意外致伤后至我院外科或骨科治疗。男5例，女3例，年龄18～67岁，单眼发病，左眼4例、右眼4例；肱骨开放性骨折3例，尺桡骨开放性骨折合并肱骨骨折2例，右肩关节外伤性离断合并锁骨骨折、肩胛骨粉碎性骨折、右3、4肋骨骨折1例，股骨干粉碎性骨折2例。出现眼部症状的时间：外伤后32 h 2例，外伤后3～7 d 6例。眼科会诊时复习病历，8例患者受伤当时全部神志清楚，均无眼部直接外伤以及检查异常的记录。

1.2 主要临床表现及实验室检查

眼部发病后，患者自述视物模糊不清、视野缺损或突然视物不见。均无咳嗽、呼吸困难、心慌、头痛、头晕等症状。眼科检查：视力3.2～4.8（标准对数视力表）；眼压全部正常；有2只眼外侧2/3视野偏盲，3只眼全视野视物不清，3只眼20 cm内仅能数指；3只眼球结膜充血（+），水肿（++），2 只眼晶状体混浊（+）。眼底镜检查：视盘大小正常，边界模糊或欠清楚，4只眼颜色淡；静脉纡曲，视网膜大部呈灰白色水肿，后极部明显，色素紊乱，多伴有散在性小片状或火焰状出血及盘斑区的灰白色絮状渗出斑。视觉电生理检查2只眼，提示患眼视神经传导功能降低（健眼正常）；荧光素眼底血管造影（FFA）3只眼：提示臂-视网膜动脉循环时间大于18 s，静脉晚期管壁染色，血管迂曲。实验室检查：血红蛋白90.0～125.0 g/L。排除创伤失血因素，未见明显贫血；3例血白细胞数稍高；2例血沉稍快；尿常规检查均未见脂肪球；2例老年患者血胆固醇及三酰甘油均在正常范围。

1.3 治疗方法

上述8例患者在出现眼部症状会诊后，立即进行了中西医结合治疗。西医治疗：及时进行高渗脱水降低眼内压（静脉滴注甘露醇、甘油果糖），扩瞳、解痉扩血管、肝素抗凝，应用糖皮质激素，部分患者进行了面罩吸氧等。

中药治疗：统计所用中药处方，以活血化淤、芳香开窍为主，辅以利水消肿。基本处方：丹参20 g，制乳香 10 g，制没药 10 g，茯苓 30 g，车前子 10 g（布包），麝香 0.2 g（冲兑），石菖蒲 10 g，远志 6 g，郁金10 g，刘寄奴10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g。 水煎煮2遍，取汁300 ml，早晚各150 ml温服。随症加减：大便干结者，加火麻仁 15～30 g、郁李仁 10～20 g、杏仁10 g；心烦急躁，睡眠不好者，加酸枣仁 15～30 g、柏子仁 10～30 g；视网膜水肿严重，面白、乏力、纳呆，气虚症状较重者，加人参（或红参）5～10 g，等。

2 结果

本组病例经过1～3周（平均8.6 d）的治疗，5只眼视力在 1.0以上，2只眼视力 0.6，1只眼视力0.5，2只眼留有部分视野缺损。视力0.5～0.6的3只眼，眼底视盘颜色正常，边界清，后极部视网膜遗留少许硬性渗出，黄斑区色素略见紊乱；视力1.0以上的 5只眼，眼底均大致正常。随访 1、3、6、12个月，视力及眼底均无大变化；其中4只眼随访3年以上，视力及眼底均正常。

3 讨论

Purtscher病，为全身性脂肪栓塞综合征的一部分。文献记载，各类创伤骨折脂肪栓塞平均发生率约为 16.3%，一般学者认为在 2～25%〔1〕，栓塞部位多位于脑、肺、肾、心脏等，而仅仅表现为眼脂肪栓塞的比较罕见。本病由Purtscher于1910年首先报道。我国耿耿〔2〕1988年报告5例创伤骨折并发眼脂肪栓塞；姚照华等〔3〕在2003年报告6例10只眼，并指出了目前国内外学者比较公认的4种学说尚难科学、全面的解释本病的发病机制；付怀生〔4〕则提出，本病应与视网膜震荡相鉴别。通过对本组8例患者病史、症状、体征及化验资料的分析，我们认为：（1）病人有严重的创伤骨折史，但无直接明确的眼部外伤异常的记录；（2）有明确的潜伏期，眼部症状的出现，皆在骨折创伤引起的一般症状稳定后——本组病例眼部症状的出现时间为创伤后32 h～7 d，均不伴有生命体征的改变；（3）发病前患者皆无糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、风湿性心脏病及胰腺病史，没有眼底病变及视力障碍等病史记载；（4）发病后眼底镜检查见血管迂曲、视网膜苍白水肿，有散在的小出血点或/和白色渗出斑，符合眼脂肪栓塞的病理改变；（5）本组病例尿液镜检皆未发现有尿脂肪滴，也无其它脏器脂肪栓塞综合征的典型表现。因此认为Purtscher病的诊断能够成立。

对于Purtscher病，目前比较公认的一般治疗原则：（1）应用糖皮质激素以减轻脂肪酸引起的视网膜炎性反应；（2）应用扩瞳、解痉扩血管药物；（3）应用20%甘露醇脱水利尿，减轻视网膜水肿；（4）肝素的应用：不仅对眼底栓塞有益，且能预防脑、肺、肾等器官栓塞的发生；（5）吸氧治疗能增加血氧分压，减轻视网膜缺氧性损害〔5〕。

传统的中医眼科对Purtscher病没有记载。近、现代中医眼科医生，借助现代医学仪器，对此病有了进一步的认识和了解。结合外伤史、眼部发病有一定的潜伏期、眼底体征改变等，基本符合中医学瘀血阻络，窍道闭塞，水血瘀滞的病证。总结对本组病例所用中药，以活血化瘀、芳香开窍、利水消肿为主，其中郁金、丹参、乳香、没药、刘寄奴活血化瘀为君；茯苓、车前子、桂枝健脾利水消肿为臣；麝香、石菖蒲、远志芳香开窍为佐；炙甘草调和诸药兼有益气化水为使。现代中药药理研究〔6〕也已经证实，上述诸药具备解痉、抗凝、脱水降低眼压和改善微循环、提高视网膜组织耐缺血、缺氧的药理学基础。本组病例经及时的中西医结合治疗，无1例再发生其他脏器栓塞，视功能恢复也较为满意，亦间接证实了这一病证学说的成立。但由于Purtscher病临床比较罕见，容易漏诊和误诊而失去最佳治疗时机，因此应该引起我们的重视，并熟悉本病的特点和治疗方法。

[1]俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医师410问[M].1998：676-677.

[2]耿耿.创伤性骨折并发眼脂肪栓塞 [J].骨与关节损伤杂志，1988，3（2）：86.

[3]姚照华，李维义，洪建芳.中华眼底病杂志[J].2003，19（4）：252.

[4]付怀生.中国实用眼科杂志[J].2007，25（1）：52.

[5]刘家奇，李凤鸣.实用眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1984：420.

[6]王浴生.中药药理与应用[M].北京：人民卫生出版社，1983.