甲亢病诊治中的常见问题探讨

王玉田

1 碘与甲亢病

近年来食盐加碘，使得甲亢病患者越来越多。碘是合成甲状腺素必须的原料之一，可增强甲状腺组织成分的抗原性，碘缺乏地区补碘后容易在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应而发生甲亢病。患者碘摄入增加会延长甲状腺功能控制到正常状态所需时间，从而影响抗甲状腺药物(ATD)治疗甲亢病的效果。此外甲状腺组织硬化，ATD治疗甲亢病缓解率降低也是摄入碘过多引发的不良后果。因此，为了减少发病和影响ATD治疗效果，即使甲亢病患者仅血清TSH水平减低而没有甲亢病的其他临床症状，也应限制碘摄入量。

2 促甲状腺激素受体抗体和甲亢病

TSH受体抗体(TRAb)是本病的病因，TRAb有异质性，引起甲亢病的是促甲状腺激素受体刺激抗体(TRAb．TSI)。TSI阳性预示甲亢病进展或复发，可作为是否停用抗甲状腺药物(ATD)的指标。经手术治疗后血清TSI一般有暂时性增大，几周后消失。而经核素131碘治疗后血清TSI增加则更为明显和持久，部分患者甚至一年后才消失。

TSI在血液中的含量与ATD治疗后的长期效果有很大关系。ATD对甲状腺合成抗体起负作用。应坚持服用1.5～2年或更久，为确保甲状腺功能的正常运作，建议同时服用甲状腺素制剂，目的是稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，使血中TSI转为阴性。

3 甲亢病发病的启动因素

下列各种都可能导致发病，①精神伤害，心情紧张和工作压力可诱发甲亢病。②某些细菌和病毒感染所产生的抗体与甲状腺组织成份发生交叉反应。③独特性-抗独特型抗体；如耶尔森菌感染时，菌膜上有TSI受体，其作为抗原在体内产生相应的抗体，所形成抗体的V区具有抗原特异性，又成为抗原诱导产生抗独特型抗体，作用在TSH受体上而诱发甲亢病。④甲状腺创伤，甲状腺炎释放甲状腺成份刺激TSI的产生，诱发甲亢病。⑤碘过量，锂制剂治疗可诱发甲亢病。

4 妊娠与甲亢病

甲亢病常见于20～40岁的育龄妇女。妊娠期间甲亢的病因，90%以上为Graves病，通常妊娠时自身免疫处于抑制状态。一般情况孕妇对甲亢的抗性跟其他同龄妇女的差不多，而且孕妇的甲亢症状是否有所缓解跟下一代能否遗传甲状腺病并无太大关系。当然最好孕妇的症状能得到缓解，不然TSI进入胎儿体内容易引起先天性甲亢。所以孕妇血清中TSI含量可以作为推测新生儿甲亢患病的依据。

判断孕妇是否患有甲亢难度较大，怀孕时一些症状与甲亢症状较相似。2妊娠期间甲亢131碘治疗绝对禁忌，因容易通过胎盘而损害胎儿甲状腺。抗甲状腺药物(ATD)是孕妇甲亢的主要治疗方法。治疗的目的是控制症状，使甲状腺功能恢复正常，避免对妊妇和胎儿产生不利影响。ATD主要包括：丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑。以控制某些酶活性来达到抑制甲状腺生成甲状腺激素。用药时需每一月左右测定血液中甲状腺激素含量，使血清FT3和FT4水平在正常的情况下维持较高水平，以避免甲状腺功能减退，防止影响胎儿神经系统发育。治疗时用药量应在达到效果的前提下尽量少。怀孕的最后3个月更要加强监测。胎儿的神经系统在怀孕的最后四个周会迅速发展，这时ATD量一定要控制住。1/3患者在妊娠晚期病情可能完全缓解可停止服药。妊娠期间甲亢病时不宜将甲状腺素(L-T4)与ATD联合应用，应用L-T4会使PTU用量增大，增加药物毒、副作用的发生，使进入胎盘药量增加。而L-T4很少通过胎盘，且胎盘中高度的酶活性，促使母血T4在此转换成无活性的rT3以及使T3脱碘，因而对胎儿无保护作用，不能避免胎儿甲减的发生。

妊娠期间应禁用B受体阻断剂(如心得安)，因B受体阻断剂控制交感神经系统兴奋表现，心得安会引起早产甚至导致流产，会影响胎儿中枢神经系统的发育和胎儿宫内生长速度，孕妇应禁止使用。

PTU进入乳汁的量少于他巴唑，所以孕妇生完孩子建议不要给婴儿喂母乳。母乳形成时会过滤L-T4，母亲服用并不能起到预防婴儿甲减的作用。

5 ATD的副作用

3粒细胞重度减少(粒细胞绝对计数低于1.5×109/L)或粒细胞缺乏(粒细胞数0.5～1.0×109/L)是严重而常见的副作用。多在初次治疗的最初2～8周内发生，也有以后发生者。粒细胞的减少为迅速发生，不存在递减，所以用药时需每一两周就测量一次血液中含量。HLA类型的人群容易出现粒细胞缺乏，出现概率与用药量相关。如果出现发热、咽痛或者关节痛时，必须要警惕，这些事出现粒细胞减少的重要症状，一经发现应立即停药。加以及时的治疗可恢复正常，不然可能会出现严重感染或甲亢危象，严重时可导致死亡。粒细胞缺乏出现概率在千分之五左右，PTU和他巴唑均可引起。

6 如何掌握停药指征

甲亢病(Graves)属自身免疫性甲状腺疾病，有明显的遗传倾向，甲状腺自身抗体的阳性率在甲亢病(Graves)的亲属中高达50%。甲状腺刺激性抗体(TSAb)是导致本病的主要原因，ATD固然能在短期内(2～3个月)使甲状腺功能恢复正常，但使TSAb转阴却需较长时间。TSAb活性与维持治疗呈负相关。甲亢病的停药指征包括以下几点：(1)甲亢症状缓解，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善。(2)T3、T4、TSH正常，TRH兴奋试验恢复正常，TSAb或TSI阴性。(3)疗程达到2年以上。(4)药物维持剂量少。达不到上述要求者，应延长ATD的疗程，个别服药十年或更久，甚至终身用药。

对于那些反复发作的甲亢病患者，TSI持续阳性，治疗过程中甲状腺不见缩小，药物维持剂量较大，并白细胞、血小板减少，全血细胞减少，并肝、肾等脏器功能损害或抗中性粒细胞细胞浆抗体阳性者，应采取131碘治疗。目前131碘治疗可引起甲状腺功能减退医生对此顾虑过大，应加以转变［4-6］。多结节性甲状腺肿大，明显甲状腺肿大者以及有单个实性结节的弥漫性甲状腺肿(不能除外非恶性的可能)应行甲状腺次全切除术。

［1］ 邢家骝．实用临床核医学．北京：原子能出版社，1990：340.

［2］ 邢家骝，沈有谋．肖国有．李党生Graves病131I治疗女性生育的影响．中华核医学杂志，1993，13：74．

［3］ 李增烈．甲状腺机能亢进症的诊治与治疗西安．陕西科学技术出版社，1982：176-210．

［4］ 吴则雄，关汉分．131I治疗青少年甲状腺功能亢进症的疗效观察．中国医药导报，2012，2(5)：56-57．

［5］ 邢家骝．131I治疗良性甲状腺病的进展．中华内分泌代谢杂志，2001，17(4)：259-261.

［6］ 高志红，王艳玲．甲亢131I治疗后甲减的临床分析．中外医学研究，2011，9(32)：128.