急性下壁心肌梗死合并心源性休克1例报告

吕红君 林春梅 丁伟芬

1 临床资料

患者,男性,65岁,因左侧持续性胸痛1 h,于2009年4月10日7时20分被家人搀扶来本院急诊。患者1周前间断出现心前区不适,无明显胸痛,自服“复方丹参片(3片/次,2次/d)”后稍有改善,未引起重视,今日晨起下床活动后突然自觉心前区疼痛,呈持续性,再次服用3片复方丹参片未缓解,疼痛剧烈,无放散痛,难以忍受,大汗淋漓。既往无高血压及糖尿病病史,有吸烟史：10支/d。无传染病及药物过敏史。立即将患者平卧于诊床上,查体：体温36.8℃,血压：60/40 mmHg,脉搏：118次/min,呼吸24次/min,神志清楚,面色苍白,表情痛苦,形体肥胖,表情痛苦,精神紧张,口唇发绀,颈静脉未见充盈,颈动脉搏动不明显,听诊：双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音,心率118次/min,律整,心尖部可闻及3级左右收缩期吹风样杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。急检心电提示：窦性心律, II、III 、aVF导联R波降低,ST段抬高。初步诊断：冠心病,急性下壁心肌埂死,心功能1级。绝对卧床,禁止搬动,立即吸氧,肌注罂粟碱60 mg,盐酸哌替啶100 mg,打开静脉通路,舌下含服消心痛10 mg,嚼服阿司匹林100 mg,此时患者烦躁不安,皮肤湿冷,血压测不清,提示休克存在,给予升压药：5%葡萄糖250 ml,多巴胺40 mg,间羟胺20 mg；5%葡萄糖250 ml,10%氯化钾0.7 ml,20%硫酸镁10 ml,普通胰岛素6 U,两条静脉通路同时进行输液,给予心电、血压监护, 5、6 min后,患者心前区疼痛稍有缓解,紧张情绪有所改善,监护仪上显示血压：80/40 mmHg,未见早搏,肌注阿托品1mg,升压药加量：多巴胺80 mg,,间羟胺40 mg静脉滴注,随时根据血压情况调整输液速度,逐渐安静,心前区疼痛明显减轻。向家属交待病情,使家属明确患者的危重程度和不良的预后,以引起重视,达到心理上的认可和配合。约50 min后,患者血压回升至104/78 mmHg,心率88次/min,减慢升压药滴数,汗出减少,皮肤转温,病情稍有平稳,由120急救车护送至上级医院进一步抢救治疗。随访至今,仍正常存活。

2 讨论

心肌梗死是在冠状动脉病变基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。临床表现为胸痛,急性循环功能障碍,反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。急性期住院病死率较高,同时发生心律失常、心力衰竭、休克病死率尤高[2],近年来由于溶栓及介入治疗的广泛应用,使休克患者的住院病死率由过去的80%下降至50%。其诊断并不难,根据典型的临床表现,心电的特异性改变,血清心肌结构蛋白和酶水平的动态改变,其中具备三项中的两项即可诊断。本例患者为老年男性,有吸烟和肥胖的危险因素,发病前一周有明显的先兆症状,本次于清晨发病,主要表现为持续性心前区疼痛,时间长达1 h,而且面色苍白,大汗淋漓,提示首诊医生高度警惕,在第一时间内及时做心电图检查,为迅速诊断提供了确切的依据；故来不及做更多的检查,就地抢救,争分夺秒是抢救成功的根本保证；同时迅速止痛,绝对禁止患者活动,积极救治休克,通过监护,严密观察血压,心率及心电图变化,把握抢救的成功率,在现有的条件下,整个抢救流程清晰,措施果断,在极短的时间内使患者的病情发生了逆转,控制了病情的恶化,为下一步系统治疗奠定了基础[3]。本例患者下壁心梗诊断明确,出现休克,是否同时并发右室心梗,当时为了节省时间,未做18导心电,尚属考虑不周,但据有关文献报道急性心梗右室休克仅占心肌梗死后心源性休克的5%,本例下壁心梗,能否为二尖瓣反流后乳头肌腱索断裂所致亦不能排除,无论怎样,心源性休克实属明确,同时患者因为大汗而有血容量不足的情况也应考虑。治疗过程中未给予硝酸甘油以及β-受体阻滞剂,是因为患者血压低、心率慢,恐其循环灌注量的进一步降低。患者虽具备溶栓的适应证,却因条件所限,未给予溶栓治疗,故病情稍有改善,立即转到上级医院实施更有效的治疗。

[1] 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社,2005.

[5] 赵志宏.急性心肌梗死心源性休克诊疗进展.国际心血管病杂志,2010,37(1):1-4.

[3] 李萍,付伟.我国出院患者延续性护理需求及现状分析.健康研究,2010,30(1):39.