经桡动脉行冠脉介入治疗急性心肌梗死605例的护理体会

杨伟红，张革华，章秀梅

(浙江省诸暨市人民医院，浙江 诸暨 311800)

急性心肌梗死介入治疗传统采用经股动脉途径，近年来，经桡动脉途径介入治疗急性心肌梗死以创伤小、穿刺部位并发症少、术后无体位限制等诸多优点，正日益为患者及医生所接受。我科于2008年1月至2011年6月共施行经桡动脉行冠脉介入治疗605例。为适应治疗路径的改变，术前对护士进行针对性培训，收到了满意的效果，积累了一些经验，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

我科2008年1月至2011年6月共施行经桡动脉冠脉介入治疗605例，其中男 355例，女 250例;年龄 50～88岁，平均68．44岁;农民202例，工人211例，教师58例，干部134例;均有高血压、高血脂病史，反复活动性胸闷病史，平时嗜烟或酒;入院时血压(BP)150～170/58～90 mmHg，脉搏 60～90次 /min。患者均符合以下条件:缺血性胸痛不少于30 min，使用硝酸甘油症状不能缓解;ST段在2个或2个以上的导联和2个或更多的导联抬高，肢导联不小于0．1 mV，胸导联不小于0．2 mV;患者及家属同意介入治疗。

1．2 治疗方法

术前常规服用拜阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，法安明针0．2 mL皮下注射，每日2次。以Seldinger法穿刺桡动脉，送入6F动脉鞘，经鞘管向肘动脉内注射硝酸甘油300 μg和维拉帕米200 μg以减轻血管痉挛，再注入肝素7 500～10 000 IU。随后行冠状动脉造影，造影示冠脉狭窄≥70%的患者，医生结合造影结果和临床症状决定放置支架者，追加肝素2 000～5 000 IU，用指引导丝顺指引导管沿病变处送入冠状动脉远端，用球囊预扩张后，置入支架。

1．3 护理措施

1．3．1 术前护理

心理护理:我科接受冠脉介入治疗的患者全是择期手术患者，一般为急性心肌梗死后10～14 d，病情相对稳定。患者有焦虑和恐惧心理[1]，主要是对手术过程不了解，担心术中疼痛，担心手术风险，担心手术疗效等。所以责任护士术前应向患者详细讲解手术的过程，将术前宣教内容制成幻灯片的形式，对准备行介入治疗的患者进行集中授课。责任护士与患者共同阅读成功的冠脉介入手术前后的X线片，并告知患者术中、术后可能出现的不适，如疼痛、肢体胀麻等，以及处理方法。介绍手术医生和术中监测护士的技术、职称、职务等。为让患者和家属得到最多的信息，还请已行桡动脉冠脉介入治疗心肌梗死康复患者与将要手术的患者谈自己术中的感受和术后康复情况，现身说法，鼓励患者，消除患者的焦虑和恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

术前准备:做好ALLEN’S试验;手术侧上肢和双侧腹股沟备皮，清洗局部皮肤，更换手术衣;询问碘过敏史。我科用进口的优维显370造影剂，免做碘试验，但事先需向患者说明仍有可能出现的碘过敏反应及应急处理方案;做好抗生素皮试，术前或术中应用抗生素;常规做心脏彩超、12导联心电图、拍胸片，抽血化验BCA、凝血谱、肝肾功能、电解质等;观察、记录生命体征，建立静脉通路;嘱患者排空膀胱;责任护士携带病历护送患者至DSA导管室。

术前交接:与DSA室护士一起根据手术交接单逐条交接，包括身份、ALLEN’S试验结果、过敏史、既往史、已服用的药物、随带至DSA室的药物、心电图报告单、化验结果、静脉通路及家属签字、费用情况等。交班者留下手机号码，交接者双方签字，1份留DSA保存，1份带回病房。

1．3．2 术后护理

病房准备:用紫外线进行病房空气消毒，0．1%康伟达溶液擦拭床单位，更换清洁床单，减少陪护人员，保持病房安静、整洁、舒适、安全，空气清新。备齐抢救物品、药品、器械等，必备心电监护仪、除颤仪及临时起搏器器材。责任护士与护送护士认真交接，询问患者手术的感受，对患者的承受能力予以肯定，并给予精心、细心的观察和护理，使患者有舒适感和安全感。

术侧肢体护理:患者回病房后一般需卧床休息24 h，根据患者病情、术中情况，医生决定是否床上大小便。本组605例中599例患者已在导管室拔除动脉鞘，并予优力舒弹力绷带加压包扎。保持术侧肢体屈肘，放于前胸或上腹部，腕部制动24 h，密切观察穿刺处有无出血、血肿、穿刺远端肢体血供，观察前臂、上臂有无疼痛、肿胀及肢体颜色及皮温，并监测氧饱和度。4～6 h后放松部分加压包扎，24 h去除加压包扎。保持穿刺点皮肤清洁干燥，观察局部有无红肿痛，及时更换敷贴。另6例患者因病情重、植入支架多或支架置入在分叉处，术后需继续肝素化，接受抗凝治疗、硝酸甘油维持，术后保留动脉鞘，嘱绝对卧床休息，停肝素化后凝血谱检查PT在正常值的1．5～2倍左右，或者在停肝素6 h后拔除动脉鞘。手术后1～2周内避免在穿刺侧测量血压、扎止血带等增加肢体压力的操作，避免手腕部负重，穿刺部位保持清洁干燥，避免腕关节剧烈过度伸屈活动。术后指导患者作指关节活动如握空拳。发现异常情况及时处理。本组29例患者术后即诉前臂不同程度的疼痛，同时出现肢体肿胀，沿动脉走向皮肤发红。48 h内局部优力舒弹力绷带加压包扎，后红外线灯照射，7～10 d后红肿痛消失。本组11例患者穿刺点24 h去包扎时发现穿刺点周围出现1 cm×1 cm～4 cm×4 cm的瘀斑，48 h后湿热敷，1周后瘀斑消退。

心电监护:严重的心律失常是PTCA术后死亡的重要原因。患者术后持续心电监护24～48 h，严密观察有无频发室性早搏、室性心动过速、心室纤维性颤动、房室传导阻滞等，有无ST段改变及心肌再梗死表现。它是预防和及时发现术后并发症的重要措施。

严密血压监测:发生低血压的主要原因有冠状动脉残余阻塞或再阻塞、血容量不足、扩血管药物的作用、后腹膜出血、心包填塞、迷走神经反射等。通常应每隔1 h测1次血压，对血压不稳定者每隔15～30 min监测1次，如发现低血压，需及时协助医生查明原因并予以相应处理。对于血压偏高患者，降压治疗的同时做好心理疏导。

尿量观察:术中一般用造影剂100～300 mL，因其可加重肾脏负担[2]，应鼓励病人饮水，一般6～8 h饮水1 000～2 000 mL，静脉补液500 mL，以促进造影剂排出[3]。保证每小时尿量大于300 mL。

冠脉介入治疗术后抗凝期间的观察:根据医嘱测凝血酶时间，及时遵医嘱调整肝素用量;观察有无穿刺部位血肿、渗血、皮肤瘀斑、牙龈出血等;观察意识、瞳孔、血压、体温、大小便颜色，发现异常及时汇报医生，积极处理。

术后心理护理及健康教育:护士应让患者及家属了解不良情绪对治疗及康复的不利影响。精神紧张、焦虑可引起交感神经兴奋而引发心率加快、心肌耗氧增加，诱发冠脉痉挛、心律失常等。责任护士对患者和家属进行系统的个体化健康教育。如鼓励患者和家属有任何想法时要及时、大胆说出来，不要有顾虑，以便医护人员及时发现病情变化，了解患者的需求，并建立良好的医患关系;指导患者和家属保持情绪稳定，建立良好的心态;告知正确的体位、肢体制动的原因和目的，出现不适时如何寻求帮助，使患者保持最大的舒适度;进食清淡易消化的低脂饮食及饮水量的要求;告知勿用力排便，必要时可用通便的药物;告知患者服药的整个计划，药物的作用、副作用、正确服用方法;讲解可能出现的并发症及预防方法;及时评估活动能力，鼓励早期下床活动;病情恢复期指导其康复锻炼，并完善出院指导。

2 结果

本组患者1例术中心跳骤停抢救无效死亡，13例因桡动脉穿刺失败改股动脉路径，其余591例桡动脉途径介入治疗顺利完成。其中585例手术完毕即拔除右桡动脉局部鞘管，纱布及弹力绷带加压包扎;另6例保留动脉鞘至病房继续抗凝治疗。术后出现并发症 121例(20．00%)，其中低血压 35例(5．79%)，冠状动脉内膜夹层撕裂29例(4．79%)，血管迷走反射18例(2．98%)，冠状动脉痉挛17例(2．81%)，局部出血及皮下血肿11例(1．82%)，快速型心律失常5例(0．33%)，造影剂反应 2例(0．33%)，其他脏器出血2例(0．33%)，急性冠脉闭塞1例(0．17%)，心跳骤停死亡1例(0．17%)。术后服用拜阿司匹林片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d，法安明针 0．2 mL每日2次(5～7 d)，并予心血管内科常规治疗。

3 讨论

随着心脏介入治疗技术的快速发展，对心血管专科护士的技术能力和业务素质提出了非常高的要求。作为护理人员除必须具有扎实深厚的专科理论基础外，还需具有敏锐的观察能力、高超的专业技能及对各种突发事件的判断、分析和处理能力，紧跟时代发展的需要。

在桡动脉途径介入治疗时护理措施的改革要点:1)手术前需做Allen’s试验。2)备皮区域为手术侧前臂，但考虑到桡动脉穿刺失败有改为股动脉穿刺的可能，双侧腹股沟也予备皮。对卧位无要求，但要求术侧上肢抬高，高于心脏，利于血液回流，减轻上肢肿胀疼痛。3)观察手术侧肢体颜色、肿胀及疼痛情况，及早发现有无动脉内膜撕裂情况。4)观察手术侧上肢穿刺点有无出血、渗血及血肿。5)观察穿刺点以下手背有无肿胀、发绀及皮温变化，如有需及时汇报医生，提前放松部分加压包扎。6)针对冠脉介入治疗路径的改变，及时修订护理常规和护理流程，并组织全科学习，纳入考核范畴。护士长在巡视病房时检查护理工作质量，听取患者反映，及时发现问题，个例问题向当事人指出，共性问题在早会上讨论分析、学习，科会上总结，保证每位当班护士提供同质化的优质护理，最大程度保地证患者安全。

总之，经桡动脉行冠脉介入治疗急性心肌梗死，术前周密准备，做好心理护理，认真完成手术交接，术中紧密配合，术后从生理、心理、社会全方位综合性专职责任护士精心护理，特别是做好病情监测、肢端位置及血液循环和渗出血的观察和护理充分保证患者的安全，确实能收到满意的效果。

[1]朱聿萍．心脏介入治疗的护理[J]．现代中西医结合杂志，2007，16(3):393－394．

[2]李彩燕．急性心肌梗死患者经皮腔内冠状动脉介入治疗围手术期护理[J]．现代中西医结合杂志，2008，17(19):3 048 －3 049．

[3]杨自荣，聂志芳．心脏介入治疗的护理体会[J]．护士进修杂志，2000，15(4):200．