外科病区注射用兰索拉唑合理用药调查分析

杨玲英，张蓓霞

(浙江省海宁市人民医院药剂科，浙江 嘉兴 314400)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)即H+/K+ATP酶抑制剂，抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往临床应用的抑制胃酸药物H2受体拮抗剂相比较，作用位点不同且具有优势，即夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。因此，质子泵抑制剂十几年来临床应用广泛。近期，笔者所在医院的合理用药指导委员会，通过药品监测系统发现质子泵抑制剂(注射用兰索拉唑)用量超常预警，用量排名前列的都是外科病区。现将对外科住院患者注射用质子泵抑制剂开展的专项合理用药抽查结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2012年2月1日至2月29日期间外科所有使用注射用兰索拉唑针的病历进行抽查，共抽查外科6个科室共100份病例。病历分布:骨一科25例，骨二科27例，普外科18例，肝胆外科8例，肿瘤外科7例，神经外科15例。

1.2 方法

评价标准:依据文献[1－2]和药品说明书，由药剂科负责制定质子泵抑制剂用药评价标准。

质子泵抑制剂的使用指征:1)十二指肠溃疡和胃溃疡。2)上消化道出血、吻合口溃疡出血。3)应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤。4)预防应激性溃疡及胃手术后引起的上消化道出血。应激性溃疡的高危人群，可给于PPIs预防，如年龄不小于65岁;呼吸衰竭，机械通气超过48 h;凝血障碍(INR大于1.5，或血小板计数小于50×109/L);持续低血压超过30 min[收缩压小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较基础压降低超过40 mmHg];应用抗凝药物;应用大剂量皮质醇;长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养;贫血和低蛋白血症;合并凝血功能障碍;既往有胃肠道出血史;急性肾功能不全;急性肝功能衰竭;严重脓毒血症和脓毒症休克;患者心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病;手术时间长(手术时间超过4 h)，失血量大，或围手术期发生低血压或休克;严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤;胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除;急性弥漫性腹膜炎，绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡;肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术;各种类型的肝切除术;肝脏移植手术;术前曾行肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗;梗阻性黄疸;各种类型的肝门胆管癌手术;医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠吻合术;反复多次胆道手术后再次手术;急性重症胆管炎;重症急性胰腺炎;胰腺外伤;各种类型的胰腺外科手术。5)预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃十二指肠溃疡。6)全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。7)反流性食管炎。8)胃食管反流致慢性咳嗽。

注射用兰索拉唑的用法用量:静脉滴注，通常成年人1次30 mg，用0.9%氯化钠注射液100 mL溶解后，1日2次，推荐静脉滴注时间30 min。

2 结果

抽查100份病例，其中医嘱中存在注射用质子泵抑制剂不合理用药的病例49例，合格率为51.00%。骨一科合格率20.00%，骨二科 22.20%，普外科 83.30%，肝胆外科 75.00%，肿瘤外科85.70%，神经外科86.70%。多数病例为用药无明确指征，占不合理用药病例的87.70%，部分为用药疗程过长，占不合理用药病例的61.20%。其中部分病例为用药无明确指征和用药疗程过长、重复。

3 讨论与分析

3.1 用药无明确指征

无手术患者注射用质子泵抑制剂，使用欠合理:患者无创伤、感染等因素且神志清、饮食正常，使用质子泵抑制剂无明确指征。如患者女，46岁，诊断为“腰椎间盘突出症(2/3、3/4膨出，4/5、5/骶1突出)”，处方用药30 mg，每天1次，用药5 d。

手术患者注射用质子泵抑制剂使用欠合理:一般手术术后，如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外[1]。如左胫腓下段骨折切复内固定术、右外踝骨折切复内固定术、左肱骨髁上骨折切开复位内固定术等骨科手术，使用质子泵抑制剂无明确指征。重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。对拟作重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH[1]。如患者诊断为“食道癌”，择期手术患者，术前使用注射用质子泵抑制剂预防术后应激性溃疡，30 mg，每天1次，用药6 d，欠合理。

3.2 用药疗程过长

应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3～5 d内，少数可延至2周[1]。本次抽查发现，患者用药天数远远大于标准。如患者男，76岁，诊断为“左髌骨骨折，高血压”，处方30 mg，每天1次，用药28 d;患者女，67岁，诊断为“左急性硬膜下血肿，脑挫伤，右颅中窝骨折，右枕部头皮血肿。”患者神志恢复且能够独立进食后，用药30 mg，每天1次，用药8 d。

近年来，我国消化系统用药结构有了很大的改变，PPIs的份额在不断扩大，可能由于临床医生对质子泵抑制剂偏爱，导致过度使用。注射用兰索拉唑的不良反应有:过敏症，肝功能异常，血液系统影响，消化系统影响，精神神经系统影响。日本学者经蒙古沙鼠模型研究发现，长期使用PPIs可加重萎缩性胃炎并促进胃腺癌发生[4]。国外报道PPIs长期使用增加发生骨折危险[5]。FDA就质子泵抑制剂可引起骨折风险发出警告，过度使用PPIs对人体产生不良影响。

我院外科住院患者使用注射用质子泵抑制剂还存在一些不合理用药，应加快制订医院注射用质子泵抑制剂的使用标准或规范，以提高其使用合理性。

[1]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82(14):1000 －1001.

[2]张忠涛.普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗:中国普通外科专家建议[J].中国实用外科杂志，2009，29(11):881－882.

[3]黄春兰，张国兵，姜赛平，等.我院住院患者注射用质子泵抑制剂使用情况调查及不合理用药分析[J].药物与临床，2010，7(22):42－44.

[4]刘 浏，贾抑萍.长期使用质子泵抑制剂可促进胃腺癌的发生[J].中华医学杂志，2011，91(21):1485.

[5]黄世杰.质子泵抑制剂长期使用增加发生骨折危险[J].国际药学研究杂志，2009(1):35.