矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤58例显微手术体会

蒋天伟 程广东 胡云权

河南镇平县人民医院神经外科 镇平 474250

矢状窦旁脑膜瘤和大脑镰旁脑膜瘤分别占全部脑膜瘤的第二位和第三位［1］。由于二者同样要求手术时彻底切除肿瘤，又要妥善处理肿瘤累及的大脑镰和上矢状窦，同时还要保护好极为重要的中央区回脑组织和中央沟静脉，使得手术难度大，风险高。我科2003-03—2012-10显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤和镰旁脑膜瘤共58 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共58例，其中大脑镰旁脑膜瘤26例（男11，女15），矢状窦旁脑膜瘤32例（男12，女20）；位于中线前1／3者23例，中1／3 29例，后1／3 6例；病程3d～7a，平均年龄46.83（23～76）岁；肿瘤最大径2.9～7.5cm，平均4.3cm。临 床 表 现：头 痛 头 昏40 例（69.0%），癫36 例（62.1%）；偏瘫、偏身感觉障碍42 例（72.4%），视乳头水肿、视力 下 降38 例 （65.5%），精 神 症 状 及 智 力 降 低5 例（8.6%）。

1.2 影像学检查 58例均行CT 及MRI检查。CT 平扫肿瘤呈高密度22例，等密度15 例，低密度5 例，混杂密度16例；增强扫描肿瘤多呈均一强化，边界更为清楚。MRI检查脑膜瘤在T1加权像上多呈等信号或略低信号，在T2加权像上多为等信号或轻度高信号，增强扫描后肿瘤呈均一强化，部分病例有鼠尾征。

1.3 手术方法 所有患者均采用显微外科手术治疗。根据肿瘤的位置、大小及其与上矢状窦的关系，选择最佳手术入路。若脑膜瘤位于中线前1／3，采用标准发际内冠状切口；肿瘤位于中1／3或后1／3 者，可用侧俯卧位，马蹄形皮瓣切口中间部分要过中线，骨瓣亦要跨过矢状窦。在暴露和分离肿瘤的过程中，充分保护蛛网膜间隙皮质静脉及脑组织［2］，为减少出血应在肿瘤与正常蛛网膜之间的界面内进行游离及切除操作；如肿瘤过大，可分块切除肿瘤或先在瘤内切除，逐步缩小瘤体，最后再切除塌陷的包膜及剩余的肿瘤。如肿瘤已侵犯上矢状窦，位于前1／3 者可予缝扎并切除累及的矢状窦；位于中1／3 和后1／3 者，如果术前经全脑血管DSA 或MRV 证实窦腔完全闭塞且已建立良好的侧支循环，可将肿瘤及受累的上矢状窦切除，如果是部分闭塞，则应根据肿瘤具体生长情况和术中损伤矢状窦情况作相应的修补或重建。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度 肿瘤切除程度按Simpson 分级标准判定：肿瘤全切52 例（89.7%），其中I级切除20例（34.5%），包括肿瘤及其受累的硬脑膜、颅骨、大脑镰及静脉窦壁切除；Ⅱ级切除28 例（48.3%），包括全切肿瘤，电凝受累的硬脑膜、大脑镰及静脉窦处肿瘤基底；Ⅲ级切除4例（6.9%），即硬脑膜内的肿瘤全切，静脉窦内壁少许肿瘤残留，电凝附着的硬脑膜。

2.2 肿瘤病理类型 按WHO（2000年）神经系统肿瘤分类标准［3］，术后病理报告显示脑膜皮型32例，纤维型10例，血管瘤型5例，砂粒型5例，混合型5例，透明细胞型1例。

2.3 治疗效果及预后 本组无手术死亡病例，术后并发颅内出血2例，经第二次手术后治愈。未达全切患者及1例术后病理证实为透明细胞型病例，术后行γ-刀治疗。术前42例有偏瘫体征者，经治疗37例基本恢复，3例仍留有轻残，2例中残；术前无偏瘫，术后出现一过性偏瘫者6例，1例由于术后颅内出血予再次手术，2a后仍有单肢轻瘫；36例癫患者，术后26例未再发作，6例口服抗癫药物2a后控制，4例发作次数明显减少。术后随访6～72个月，平均30个月，SimpsonⅢ级切除1例复发，Ⅱ级切除2例复发，Ⅰ级切除者无复发。

3 讨论

脑膜瘤血供特别丰富，故手术切除肿瘤有较大的难度和风险。而位于颅脑中线附近的矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤还不同程度侵犯矢状窦及桥静脉，往往过多的肿瘤残留是复发的主要原因。以往凭借传统的大体神经外科技术难以做到全切，且易造成严重的并发症，而应用显微外科及微侵袭技术则能达到既提高肿瘤的全切率，又能减少手术并发症的效果。通过对本组58例矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗，我们有如下体会。

3.1 手术入路 为保证肿瘤的彻底切除及术中出血的有效控制，充分暴露术野尤为重要。一般要求切口过中线，要求能够充分显露肿瘤周边正常硬脑膜及肿瘤前后缘尚未侵犯的矢状窦，若肿瘤已侵犯颅骨，需将病变颅骨切除。切开硬脑膜时要以矢状窦为蒂向中线翻开硬脑膜，要求硬脑膜切缘既要充分接近又不要伤及矢状窦。

3.2 显微切除肿瘤的技巧 切除肿瘤的操作都应在手术显微镜下进行，这样既可减少术中出血，降低病残率和病死率，又可降低肿瘤复发率。首先，应根据肿瘤位置及大小选择从中央沟静脉前方或后方到达肿瘤，并对重要静脉加以保护，以防损伤后出现难以恢复的偏身感觉障碍和偏瘫。对基底较窄的肿瘤可先沿大脑镰分离，切断肿瘤供血血管，再沿肿瘤周围连同受累的大脑镰完整地将肿瘤切除。对于部分血运丰富且体积大的肿瘤，术前可考虑行MRA、MRV 或DSA造影检查，以了解肿瘤的血运及上矢状窦的通畅情况，术前可栓塞肿瘤的主要供血动脉［4］。对于肿瘤在大脑镰两侧生长者可行双侧开颅，在切除肿瘤时应特别注意仔细操作，严密保护中央沟静脉［5］。本组58例患者均按以上技巧切除肿瘤，术后随访仅3例复发，说明彻底切除脑膜瘤及受累的硬脑膜、矢状窦、大脑镰是预防矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤复发的有效手段。

3.3 大脑镰、矢状窦及中央沟静脉的处理 若肿瘤位于上矢状窦前1／3 者，可缝扎并切除受累的上矢状窦壁及大脑镰，本组共7例切除受累的上矢状窦，术后均未出现明显脑水肿。肿瘤位于中后1／3者，原则上术中应尽可能避免矢状窦损伤，若肿瘤侵犯矢状窦壁全层或突入窦腔时，应在充分准备的情况下边切除窦腔内的肿瘤边缝合矢状窦。如果术前造影显示窦腔完全闭塞但侧支循环良好的，亦可将受累的矢状窦切除，一般不需要重建矢状窦［6-7］。对于矢状窦表面点状出血者，可采取明胶海绵加固缝合或直接缝合止血，较大的缺损则用筋膜缝合、硬脑膜翻转修补或脑膜补片修补［8］。本组2例在术中切除肿瘤时出现矢状窦损伤，造成术中出血，及时用硬脑膜翻转对窦壁进行修补。妥善处理和保护好中央沟静脉是矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤手术成功的关键所在，术中要尽可能减少对中央沟静脉的干扰［9］，仔细游离肿瘤周边粗大引流静脉及中央沟静脉，并用棉片给以保护［10］。本组1例术中损伤了中央静脉管壁，由于破口较小立即予显微缝合，但患者术后还是出现较长时间的脑水肿和对侧偏瘫，治疗6个月后恢复正常，这可能与侧支循环的建立有关。

总之，彻底切除脑膜瘤及其累及的大脑镰、硬脑膜、矢状窦是预防矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤复发的有效手段。合适的手术入路，矢状窦和中央沟静脉的妥善处理和保护，避免功能区脑组织的损伤，是提高矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术全切率和手术疗效的重要因素。

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