超声影像对菊叶三七致肝小静脉闭塞综合征的诊断价值

张 魁 吴新军 俞子东 俞远成 浙江省新昌县人民医院 新昌312500

肝小静脉闭塞综合征（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）发生率低，临床较难早期诊断，需要肝穿刺病理组织活检确诊[1]。随着HVOD 逐年增多，临床需要无创手段进行早期诊断，本文讨论超声对菊叶三七致HVOD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2005年2月—2012年6月临床诊断为菊叶三七致HVOD 共18例，年龄49～73岁，平均（61.9±6.9）岁，均有过量服用菊叶三七史。

1.2 诊断标准[2]①其他原因无法解释的血清胆红素增高（≥34.2μmol/L）；②符合以下其中两项：疼痛性肝脏肿大、腹水、不明原因的体质量增加≥2%；肝穿刺病理组织活检发现肝小静脉阻塞、肝小静脉管腔偏心性狭窄或硬化、肝窦纤维化；第3 带肝细胞坏死。

1.3 超声检查 应用Philips HDI 5000、iU 22 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5MHz。常规观察记录肝脏的大小、形态、包膜及内部回声情况，肝静脉、门静脉、肝后段下腔静脉的内径，彩色多普勒和频谱特点。

2 结果

18例菊叶三七致HVOD 患者的声像图特征：HVOD的声像图表现因病程的长短而有所不同，其基本特征为：①肝肿大，包膜紧张，肝缘变钝，11例病程较长者因出现肝硬化而使肝脏形态改变，包膜出现凹凸不平等表现。②肝内回声增强变粗，分布不均，有10例（55.6%）患者可见“斑片状”或“豹纹状”低回声区，主要是肝静脉壁周围肝回声减低。③病变早期肝静脉内径0～6mm，平均（3.85±1.47）mm；管壁增厚，回声增强，此征像多见于右肝静脉；血流速度0～54.5cm/s，平均（12.99±12.55）cm/s，失去典型的期相性频谱。有4例各有一条肝静脉呈闭塞状改变，未显示管腔，CDFI 未见血流信号；有5例虽能显示左肝静脉管腔，但CDFI 始终未见血流信号。数周或数月后复查内径狭小依旧，管腔全部显示，均能探及血流信号。④肝后段下腔静脉内径6～15.6mm，平均（11.63±2.71）mm，流速35.9～80cm/s，平均（55.56±12.67）cm/s，血流频谱随心动周期和呼吸运动规律性变化。⑤病变早期门静脉主干内径9.7～12.8mm，平均（11.77±1.39）mm，流速7.8～30cm/s，平均（21.07±6.57）cm/s，血流呈随呼吸运动变化的正向频谱。11例病程较长者因肝硬化而出现内径增宽、流速减慢甚至离肝血流等门脉高压表现。⑥本组患者均有不同程度的腹腔积液和胆囊壁增厚现象。

3 讨论

3.1 病理特点 肝小静脉闭塞综合征（HVOD）是由于某种原因导致的以肝小叶中央静脉及小叶下静脉等小静脉分支内非血栓性阻塞所引起的疾病。HVOD最常见的致病原因有两种，一是误食含吡咯双烷生物碱（PAs）植物或被其污染的谷类食物；二是应用抗肿瘤化疗药物和免疫抑制剂。国外报道病例多为造血干细胞移植或器官移植后应用抗肿瘤化疗药物和免疫抑制剂所引起。在我国，误食含PAs的中草药而起病者占多数[3-4]。本组病例发病前均曾服用过较大量的菊叶三七（30～80g/d），1/2～2个月后发病。菊叶三七含PAs，具有肝毒性，可损害肝窦、小静脉内皮及周围肝细胞，导致肝实质损伤。Deleve 等[5]用含PAs的饲料喂养小鼠，建立了HVOD的动物模型。

HVOD 时肝小静脉纤维化，肝窦淤血扩张，肝脏的微循环障碍致使回心血量减少，病程初期肝静脉血流下降，管腔空瘪；肝血流循环受阻，造成肝细胞损伤，纤维组织增生，二维超声呈现弥漫性肝病表现；肝血流回流受阻情况下，导致超负荷的肝淋巴液漏入腹腔，形成腹水。

3.2 超声声像特征 HVOD 病变早期超声表现：①弥漫性肝肿大，肝内“斑片状”低回声区，特征性表现为肝静脉壁周围带状肝回声减低，提示肝窦扩张、肝小叶中央淤血和肝细胞变性坏死，肝脏充血水肿。②肝静脉变细，管腔狭窄甚至闭塞，静脉壁尤其是右肝静脉管壁增厚且回声增强，流速减慢，频谱形态改变，为肝静脉壁内皮损害、内膜增生纤维化所致；③胆囊壁水肿、腹水，提示肝静脉系统血流回流障碍，门脉血流受阻。

既往研究表明，HVOD 患者存在门脉高压及下腔静脉受压表现[4]。笔者发现下腔静脉改变与检查体位有关，平卧时由于大量腹水，肝肿大压迫致下腔静脉前后径变小，血液血流缓慢。改用左侧卧位后下腔静脉增宽，血流通畅，该征像有助于HVOD 与Budd-Chiari 综合征的鉴别诊断。本组病例病变早期门静脉内径及流速为正常范围，部分病例可发展为肝硬化，超声检查出现门静脉增宽，流速下降等门脉高压表现。有时难以与其他原因如HBV 感染、酒精性所致的肝硬化鉴别，应结合服药史、临床表现及实验室检查，提示菊叶三七致HVOD的临床诊断。

HVOD 诊断需结合病史、临床表现、肝功能、肝脏影像学及病理学特征，肝穿刺活组织检查是HVOD 诊断的金标准。Shulman 等[6]认为经静脉插管测定肝静脉压力梯度（HVPG）＞10mmHg 对HVOD有特殊性诊断意义。但因HVOD 患者常伴有凝血功能障碍，肝穿刺活检有很大的风险，蔡华聪等[7]报道经颈静脉肝组织活检，其假阴性率较高，临床需要无创手段诊断HVOD。早期进行超声检查，有助于HVOD的诊断和鉴别诊断，指导临床及早采取治疗措施。

总之，菊叶三七致HVOD 病程初期超声表现为弥漫性肝肿大，肝内“斑片状”或“豹纹状”低回声区，肝静脉管壁增厚伴管腔细小，流速变慢，以及频谱非特异性形态改变，对疾病诊断有一定价值。

［1］Rtllins BJ.Hepatic veno-occlusive disease［J］.Am J of Med，1986，81（2）：297.

［2］邢雪.肝静脉外科［M］.北京：人民卫生出版社，2005：391-394.

［3］吴新军，张魁，俞孟勇.菊叶三七致肝小静脉闭塞病4例［J］.中华肝脏病杂志，2007，15（2）：151-153.

［4］阳建军，胡春洪，何剑.超声与CT 诊断肝小静脉闭塞病的对比研究［J］.医学影像学杂志，2010，20（9）：1381-1385.

［5］Deleve LD，Mccuskey RS，Wang X，et al.Characterization of a eproducible rat model of hepatic veno－occlusive disease［J］.Hepatology，1999，29（6）：1779-1791.

［6］Shulman HM，Gooley T，Dudley MD，et al.Utility of transvenous liver biop sies and wedged hepatic venous pressure measurements in sixty marrow transplant recipients［J］.Transp lantation，1995，59（7）：1015-1122.

［7］蔡华聪，朱丽明.肝小静脉闭塞病［J］.临床消化病杂志，2005，17（3）：146-148.