63例疑似阻塞性睡眠呼吸暂停患者术前筛查及麻醉处理分析

葛 亮，佟 倜，张文文，金立民＊

（1.吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021；2.吉林大学第二医院 胸外科）

阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一种临床综合征，指反复发生的部分或完全性上气道阻塞，表现为在睡眠过程中反复发生的呼吸暂停，持续10秒以上。由于患者在睡眠或麻醉状态下咽部肌肉调节能力降低，使其咽部存在易塌陷性，麻醉过程中容易出现气管插管困难甚至面罩通气困难，术后也容易出现呼吸道梗阻危及患者生命［1］。OSA还会引起许多合并症，包括心血管疾病（急性心肌梗死，心功能不全，心律失常，高血压），脑血管疾病，代谢综合征，胃食管反流病和肥胖等［2］。大多数OSA患者来医院接受手术之前，都未经确诊OSA，甚至在门诊手术中，未诊断的OSA患者也经常出现。因此，在围手术期过程中，疑似OSA患者是对麻醉医生潜在的挑战。近期我科医生在麻醉前评估疑似OSA患者，在麻醉中乃至整个围手术期采取措施降低患者风险。现将63例疑似OSA患者的全身麻醉方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 OSA筛查工具

整夜多导睡眠图是诊断OSA的金标准。然而成本、专业技术、设备和时间的限制，使常规多导睡眠图筛查无法实现。因此，需要实用的OSA筛检工具。目前有STOP和STOP－Bang问卷调查，Epworth嗜睡量表，Berlin问卷调查等。为安全起见，OSA筛查方法应具有很高的敏感度，而不必强调其特异性。其中由Seet和Chung等人［3］编制的STOP－Bang问卷表具有很高的敏感性和阴性患者符合率，尤其适用于中重度OSA病人的筛查。STOP－Bang问卷通过是或否来回答8个问题，如果有3个以上的阳性结果，则受试者被高度怀疑为OSA患者。筛查工具可以在术前确定OSA患者的严重程度，以起到诊断评估患者，减少伤害的作用。

1.2 一般资料

本组手术患者63例，经过STOP－Bang问卷筛查，被高度怀疑是OSA患者，全部患者中无已诊断的OSA患者。其中男性58例，女性5例，年龄18－62岁，体重85－122kg。急诊手术4例，择期手术59例。ECG：ST－T改变15例，各种不同类型心律失常11例，糖尿病9例，高血压12例，脑梗死2例。手术时间40－275min。均有严重的打鼾、闭气、嗜睡、记忆力下降，头痛等症状。最低血氧饱和度为88%－90%。检查均为肥胖。

1.3 麻醉方法

术前认真访视患者，做好STOP－Bang问卷筛查及重大合并症评估，评估患者Mallampait评分，判断气管插管的难易程度。所有患者均未用镇静类术前用药。患者入室后使用多功能监护仪常规监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）。有重大合并症和或行重大手术的患者行桡动脉穿刺动态监测血压。麻醉诱导前制定完善的气道管理计划，准备好各种气道辅助设备，至少两名高年资麻醉医生在场，按照困难气道管理指南进行操作［4］。麻醉诱导前患者充分预吸氧（持续吸入纯氧3至5分钟）。麻醉过程中静脉麻醉药和阿片类药物的给药剂量根据去脂体重（它大约比理想体重高20%），而神经肌肉阻滞药的给药剂量根据理想体重给予［5］。气管插管前，使用双手面罩通气技术，以达到足够的通气。将肥胖OSA患者肩甲骨至头部垫高成斜坡位，使耳与胸骨柄呈同一水平（头后仰窥喉体位），该体位有利于喉镜置入。麻醉机行机械通气，潮气量6－8ml／kg，呼吸频率为12次／min，吸呼比1∶2，术中维持呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）在35－45mmHg之间。术中保持血流动力学平稳。术毕停用麻醉药。采用多模式镇痛。手术结束后，患者带气管导管进入麻醉恢复室（PACU），在PACU接多功能监护仪观察患者心电图、血压、脉搏氧饱和度。备好气管插管工具及口咽、鼻咽通气道。待患者意识完全恢复、呼吸循环稳定，交换量充足、神经肌肉阻滞完全恢复、病人能够执行口头命令后拔除气管导管。拔管后，病人达到改良Aldrete评分标准后，在不刺激病人的环境中再观察至少30到60分钟后转出［6］。在术后恢复过程中，可采用非仰卧位体位（半坐位或侧卧位）。

2 结果

63例疑似OSA患者经过完善的术前筛查及评估，采用上述管理策略，成功完成了全身麻醉。其中存在重大合并症（不受控制的高血压，心律失常，脑血管疾病，病态性肥胖和代谢综合征）和（或）计划行重大择期手术的患者23例，术前请呼吸科睡眠医师会诊，进行多导睡眠图检查。其中7例推迟了手术，先进行正压通气（positive airway pressure，PAP）治疗。全部使用快速诱导经口气管内插管，其中58例病人一次完成气管插管，5例病人第二次插管成功。12例术中和（或）拔管期间血压升高需控制性降压处理，术中发生心律失常8例，通过纠正后好转。其余患者麻醉全程各项监测指标平稳，麻醉满意。所有患者均术后安全出院，住院时间为3－11d，手术效果良好，无1例出现麻醉并发症。

3 讨论

在围手术期，未诊断的OSA经常被忽视，时常出现严重的并发症。可使用OSA筛查工具，如STOP－Bang问卷调查，对疑似OSA病人进行风险评估。无论急诊还是择期手术，医生发现疑似OSA病人，均应进行OSA筛查。如果病人存在OSA高风险，计划行重大择期手术和（或）存在重大合并症（不受控制的高血压，心脏衰竭，心律失常，脑血管疾病，病态性肥胖和代谢综合征），麻醉医生需请相关科室会诊，及时、早期的会诊有利于充分的准备围手术期管理计划，包括多导睡眠图检查和PAP治疗。临床上对于高度怀疑合并全身系统并发症的重度OSA患者，需要推迟其重大择期手术。经OSA筛查为高风险，但无重大合并症，计划择期行中、小手术的病人，这些患者可能是假阳性筛查，但麻醉医生仍应采取预防措施使其围手术期风险降低。由于此筛查方法具有高敏感度和阴性符合率，因此其诊断的假阴性率很低。所以，OSA低风险的患者（STOP－Bang＜3）可进行常规的围手术期处理。随着对OSA认识的不断提高，国内外对于OSA的治疗已经趋向主要以无创通气技术（PAP治疗）为主，该种措施疗效可靠，对OSA多系统合并症有预防和治疗效果［7］。尽管对术前进行PAP治疗能否减少围手术期风险缺少高水平证据，但仍考虑在术前对OSA患者进行PAP治疗。

我们通过对近期63例此类患者的麻醉进行了回顾性分析，得出以下经验，供大家参考：

①麻醉前对患者进行OSA筛查及全面评估，对高风险的OSA患者提高重视程度，采取预防措施降低围术期风险。②OSA患者对具有呼吸抑制作用的麻醉药物很敏感，包括镇静药，阿片类药物，吸入麻醉剂等［8］。这是由于气道塌陷倾向，睡眠剥夺，对高碳酸血症和缺氧迟钝的生理反应等原因造成。建议使用短效麻醉药（如丙泊酚，瑞芬太尼，地氟醚），避免或最小量使用长效麻醉药，镇静类术前用药应该被避免。③麻醉诱导前制定首选的和后备的气道管理计划。准备好各种气道辅助设备（如：可视喉镜，纤维支气管镜，喉罩，光索等），至少两名熟悉困难气道处理常规，且麻醉技术熟练的医生在场。④术后，OSA患者的气管拔管应在意识完全恢复、气道通畅、神经肌肉阻滞完全恢复、病人能够执行口头命令后拔除。应注意，由气管导管刺激引起的咳嗽和反射性的手部动作不应该与有目的的运动混淆。因为即使是一个很小程度的肌松残余也能增加术后呼吸系统并发症（例如，误吸、气道阻塞、通气不足、缺氧和需要重新插管）的发生率［9］。⑤术后可使用切口浸润麻醉，或通过留置神经阻滞导管或硬膜外导管来使用局麻药，降低阿片类药物的需求量。提倡采用多模式或平衡的镇痛方法来减少阿片类药物的用量（非甾体类抗炎药，COX－2抑制剂，曲马多等）。

［1］Isono S.Obstructive sleep apnea of obese adults：pathophysiology and perioperative airway management［J］.Anesthesiology，2009，110：908.

［2］Seet E，Chung F.Obstructive sleep apnea：preoperative assessment［J］.Anesthesiol Clin，2010，28：199.

［3］Seet E，Chung F.Management of sleep apnea in adults—Functional algorithms for the perioperative period：Continuing professional development［J］.Can J Anesth，2010，57：849.

［4］American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of Difficult Airway：Practice guidelines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway［J］.Anesthesiology，2003，98：1269.

［5］J Ingrande，HJM Lemmens.Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese［J］.British Journal of Anaesthesia，2010，105（S1）：i16.

［6］Seet E，Chung F.Management of sleep apnea in adults—Functional algorithms for the perioperative period：Continuing professional development［J］.Can J Anesth，2010，57：849.

［7］陈宝元.阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗进展［J］.内科急危重症杂志，2011，17（1）：4.

［8］韩德民.阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征研发［J］.临床耳鼻咽喉头颈内科杂志，2007，21（14）：630.

［9］Murphy GS，Brull SJ.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part 1：Definitions，incidence，and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block［J］.Anesth Analg，2010，111：120.