胰腺损伤诊断分析

吕振琪，刘 莹，王 翰

（1.解放军第208医院 急诊科，吉林 长春 130062；2.解放军第三军医大学学员旅八队，400038）

胰腺损伤不常见，约占腹部闭合伤的1%－2%、死亡率可达20%［1］。但因其位置特殊，一旦损伤，常合并腹腔其它脏器损伤，病情复杂，并发症多，为行针对性治疗，明确诊断非常重要。现对2002年12月～2012年12月的32例胰腺损伤分析总结如下。

1 临床资料

本组32例：男性26例，女性6例，年龄16－61岁（平均46.6岁）。损伤原因：腹部闭合性损伤28例，占87.5%，其中以车祸伤最多，24例；高空坠落伤4例；开放性损伤4例，2例刀刺伤，1例枪弹伤，1例钢条刺伤。临床表现：都有不同程度的上腹部痛。18例有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，其中7例含咖啡样物质，3例含胆汁。都表现出不同程度的压痛、反跳痛与肌紧张。按1990年美国创伤外科协会制定的胰腺损伤分级标准：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，V型7例。脏器合并损伤：脾破裂8例，肝破裂3例，小肠破裂2例。

2 讨论

2.1 术前诊断 胰腺前面隔有后腹膜，借小网膜囊与胃后壁相邻，胰腺损伤时，渗出物首先进入后腹腔，只有穿过后腹膜、且通过小网膜囊进入前腹腔波及腹膜时才能产生腹膜炎症状；故受损伤后症状出现迟缓且模糊。当合并其他脏器损伤时，其症状、体征常被掩盖。所以胰腺损伤无特异的临床表现，同时又因缺乏特殊检查方法，诊断困难。但为挽救患者生命，及时、正确的诊断又非常重要。①掌握伤情：（1）注意致伤原因，因致伤原因与创伤病理改变密切相关。（2）注意损伤部位，凡上腹部损伤后有剧烈腹痛（个别腹痛不明显）、腰痛、有深压痛或腹膜炎持续性加重者都要考虑到胰腺损伤。（3）上腹部损伤诊断不明者，应持续观察其病情发展变化，一旦胰液流入前腹腔产生典型腹膜炎后，便要考虑到胰腺损伤可能。本组有7例患者就诊当时腹痛并不明显，在其后观察治疗中腹痛持续性加重，最后出现典型腹膜炎。②淀粉酶检验：胰腺损伤后患者血清淀粉酶可升高，但无特殊诊断意义，许多腹腔脏器，如胃肠、肝胆损伤，也可有淀粉酶升高；与损伤程度也无直接相关性，即淀粉酶高低不能反应其损伤严重程度，创伤早期应激效应作用下胰腺分泌受抑制，胰液产生减少，如损伤近端胰管无梗阻，从损伤处溢出到间质或腹腔的胰液少，可不伴有血、尿淀粉酶升高。检测腹腔穿刺或冲洗液淀粉酶诊断价值较高；但因胰腺解剖位置特殊，损伤早期渗出液没有进入前腹腔、或渗出液较少时，腹穿往往呈阴性；而冲洗液又难以进入小网膜囊，故灌洗液淀粉酶测定对胰腺损伤的早期诊断作用不大。本组术前12例查血清淀粉酶正常，占37.5%。③超声检查：主要观察胰腺的形态、大小、内部回声及有无游离性腹腔积液；发现脏器损伤后应用彩色多普勒血流显像观察血流情况。本组术前行超声检查23例，12例胰腺周围出现边界模糊的低回声区，7例合并腹腔积液，5例胰头挫伤者可见主胰管扩张，6例胰腺实质局部中断，3例完全中断。发生中断者可见不同程度的胰腺腺体局部肿胀、回声不均、断端或小网膜囊内无回声积液。④CT检查：CT检查对诊断胰腺早期损伤非常重要，灵敏度达90%，特异度达98%［2］，胰腺挫伤表现为胰腺实质内灶性低密度区，混杂斑片样高或稍高密度出血灶，挫伤区边界模糊，胰腺完整性存在。胰腺横过第1～2腰椎前方，胰头、胰颈位于脊柱中线右侧，体、尾位于左侧，外力与脊柱挤压使胰腺发生断裂，常在CT显像上表现为胰颈、体部与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，使胰腺分隔为两部分或以上。还可见到如：网膜囊积血、积液，胰体尾损伤时可见左肾前筋膜增厚，外伤后数天甚至数月、数年后可发现外伤性假性囊肿。胰腺损伤后的肠麻痹、肠腔积气等因素，常影响检测结果。本组术前行CT检查18例，其中6例于胰颈体部见到与胰腺长轴相垂直的低密度线样表现，12例于网膜囊内见到积血；15例于胰腺实质内见到斑片样低度密度区；3例见到稍高密度区。

2.2 术中诊断 本组术前诊断率仅为7.1%，显现出胰腺损伤术前不易明确诊断；故术中探查非常重要，若术中直接探查到胰腺损伤便可明确诊断。遇下列情况应怀疑胰腺损伤：①大网膜有白色皂化点或斑；②于十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰腺周围后腹膜发现“三B征”（Bubble、Blood、Bile），即发现有积气、积血和黄疸。探查严重腹外伤时发现一个脏器损伤后不要终止探查，因往往有复合伤存在。确定有胰腺损伤后应确定有无胰管损伤，这涉及到损伤分级及处理原则。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第六版.北京：人民卫生出版社，2003：427－428.

［2］董国礼，雍良平，黄小华，等.胰腺损伤的影像学诊断［J］.中国医学影像技术，2008，24（5）：714.