左眼眶内、双侧上颌窦结核一例

刘菊秀 付国平

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左眼眶内、双侧上颌窦结核一例

刘菊秀 付国平

患者，男，62岁，农民。因左眼红肿，分泌物增多1个月，眼球突出20 d，失明5 d，于2012年9月29日就诊于吉林大学第一医院眼科。经裂隙灯检查，以“眼眶内肿物”收入院。该患者1个月前无明显诱因，出现左眼红肿，分泌物增多，未就诊；20 d后发现左眼球突出，视力模糊，在当地诊所用熊胆滴眼液滴眼，口服熊胆丸治疗，症状不见好转，2012年9月24日左眼失明。病程中无鼻塞、流涕、头痛、低热、盗汗、消瘦症状。患者30年前患过肺结核，规律抗结核治疗1年痊愈。体格检查：体温36.2℃，颈、胸、腹部及四肢无异常。左眼球突出，结膜充血，睑缘处可见较多淡黄色黏稠分泌物。外鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物，各鼻窦区无压痛感。眼科检查：左眼视力：无光感；眼压：20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；眼睑肿胀，泪道冲洗不通畅，眼球突出，呈外上斜位，向各方向运动受限，球结膜充血，角膜透明，瞳孔圆形，直接对光反射消失，间接光反射敏感，晶状体密度增高；眼底检查：视盘边界清晰，血管管径及走行正常。右眼未见异常。辅助检查：眼部外伤多排CT平扫十多平面重组检查：左眼球向外突出，左眼眶内肌椎外见团块状软组织影，边界不清晰，病变向上膨隆与左眼环关系密切，周围骨质未见明显改变；双侧上颌窦黏膜增厚，可见片状高密度影，内部可见类圆形稍高密度影，边界清晰，周围骨质吸收；左侧中鼻道内见软组织影。磁共振头部平扫加普通增强扫描：脑内可见少许腔隙性脑栓塞，左侧眼眶内异常信号及强化。肺部CT检查：右肺上叶可见少许斑片状影伴钙化。眼部彩色超声检查：左眼球后见1个低回声实质性肿物，大小12 mm×10 mm，边界欠清晰，内部回声不均匀，其内可见丰富的血流信号，肿物位于视神经下方，距视神经5 mm。右眼未见异常。鼻咽喉镜检查：双侧鼻腔黏膜略微充血，左侧中鼻道可见光滑息肉样新生物。术前诊断：左眼眶内肿物、双侧上颌窦黏液囊肿、左鼻息肉。于2012年10月11日在全身麻醉下，先行鼻腔、鼻窦探查术，切除息肉样肿物，开放双侧上颌窦窦口，上颌窦内黏膜坏死样改变，刮匙刮除内壁黏膜，见眼眶内壁及下壁骨质完整，膨胀海绵填塞左侧鼻腔。继续行眼眶内肿物探查术，距左眼下睑缘约2 mm平行睑缘弧形切开皮肤2.5 cm，钝性分离皮下组织及眼轮匝肌，见肿物为淡黄色脆性组织，边界不清晰，约2.5 cm×1.5 cm×3.0 cm，与周围组织粘连，仔细剥离并摘除全部肿物，手术过程顺利。组织病理检查结果：眼眶内肿物，上颌窦组织为肉芽肿性炎伴坏死，偶见多核巨细胞，局部见疑似类上皮细胞巢，病变累及周边横纹肌及骨组织，符合结核病改变；特殊染色：分枝杆菌抗酸染色阳性，左侧鼻腔组织为鼻息肉伴潴留囊肿。术后诊断：左眼眶内、双侧上颌窦结核，左鼻腔息肉。术后第7天，转至我院。予异烟肼、复合利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联强化方案（3HRZS/9HR），配合利福平眼药水滴鼻、滴眼，异烟肼、对氨基水杨酸钠雾化综合治疗1个月出院，继续此方案抗结核治疗。3个月后随访，患者眼球活动较以前灵活，结膜无充血及分泌物，左眼视力仍无光感。叮嘱患者继续进行规律抗结核治疗，疗程不少于1年。

讨 论

近几年由于结核病发病趋势有所抬头，眼眶结核病亦相继出现，自Houland于1881年首次报道眼眶结核后，又有个案报道［1］。但该病仍较罕见，临床上易误诊误治。眼眶结核可累及眼眶的任何部位，侵犯眼腺及相邻软组织，也可伴有结核性鼻窦炎，眼球突出常为首诊症状。本例患者临床经过符合文献报道的特征，并经手术病理证实为眼眶内、双侧上颌窦结核。眼眶内结核，很少单发，多伴有鼻窦结核，这是因为眼眶与鼻窦相邻，眼眶的2/3是由鼻窦骨壁构成，文献报道眼眶内合并症60%～80%为鼻原性［2］，由此可推测该例眼眶内结核为上颌窦结核侵蚀、蔓延的结果。其感染途径多由空气传播或手指挖鼻孔损伤黏膜而直接传染，少数可经血液、淋巴途径感染。眼眶内、鼻窦结核分原发性和继发性，继发于肺部结核的患者较多［3］，原发性的少见。分析其失明原因：头部磁共振检查证明脑内没有结核病灶，脑内视神经未受侵犯。眼部彩色超声检查提示肿物位于眼眶内视神经下方，视力障碍的原因为眼眶内肿物逐渐增大压迫视神经，引起视神经损伤，初期自感视物模糊，未引起重视，以致发展到失明。本例眼部彩色超声检查见眼眶内有1个低回声实质性肿物，与术中所见眼眶内肿物的大小有一定出入，其原因与肿物不规则，密度不均匀，周边非低回声组织不能纳入测量范围有关。

本病任何年龄均有发病，以青壮年为主，病程长短不一，通常进展缓慢，单侧病变居多。临床表现以局部症状为主，如鼻塞、流脓涕、嗅觉减退、眼球突出、结膜充血、眼部分泌物增多、眼球活动障碍、视力下降甚至失明等，缺乏结核病典型的低热、盗汗、乏力等症状。多以眼部、鼻部局限性包块为首诊症状，易误诊为肿瘤或转移癌。术前诊断较困难，CT、B超检查只能定位，缺乏特异性，组织病理检查和分枝杆菌杭酸染色阳性、病变组织培养出结核分枝杆菌并经过菌种鉴定方为诊断的金标准。治疗以手术切除病灶，配合全身十局部抗结核治疗为最佳［4］，可以显著提高疗效，通常治疗疗程为1年。

结核病尤其是肺外结核病，其发病形式和临床表现复杂、多样、缺乏特异性，与传统概念上的结核病有明显不同，易误诊误治，给患者造成不可逆的损伤。临床医生要不断学习，更新知识，拓展视野，提高学识水平和诊疗水平，深入了解掌握结核病变异的特点，尤其是罕见部位结核病的特征，提高诊断的准确率和治愈率。

［1］孙时英，李晋，苏玉民.眼眶、副鼻窦结核瘤一例.眼外伤职业眼病杂志，2000，22（6）：683.

［2］王秋梅，李冀文，刘淑贞.鼻窦结核并发框内结核一例.中华结核和呼吸杂，2000，23（4）：256.

［3］刘东锋，朱有志.原发性鼻-鼻窦结核一例.临床放射学杂志，2009，28（1）：145.

［4］张浩亮，于锋.原发性鼻结核的治疗.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（5）：343-344.

2013-04-06）

（本文编辑：郭萌）

132506吉林市结核病医院内科