重度闭合性肾损伤非手术治疗观察及护理体会

2013-01-22张新红

浙江医学 2013年9期

张新红

张新红

肾损伤是基层医院临床常见急症之一，其起病急、病情重，若诊断、治疗不及时将导致严重后果。非手术治疗在闭合性肾损伤患者的治疗中占有重要地位，治疗的目的在于最大限度地保存有功能的肾脏组织[1]。近年来，我院收治重度闭合性肾损伤52例，其中40例采取非手术治疗，疗效满意，现将护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-08—2012-05我院采取非手术治疗重度闭合性肾损伤患者40例，其中男34例，女6例，年龄18～67（38±3.5岁）。致伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤4例，钝物打击伤8例。受伤部位：左肾损伤21例，右肾损伤17例，双肾损伤2例，其中合并其他外伤16例，包括肋骨骨折、胸腰椎骨折、血气胸、肝、胰、脾、结肠损伤或脑损伤等，9例伴有不同程度的休克。所有患者均伴有不同程度的血尿，其中肉眼血尿33例，镜下血尿7例，结合患者受伤病史、临床、尿常规检查等，经B超或CT检查确诊肾损伤。根据美国创伤外科协会标准进行肾脏损伤分级，其中Ⅲ级裂伤（肾实质裂伤深度超过1.0cm，无尿外渗）25例，Ⅳ级裂伤（肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统）13例，Ⅴ级裂伤（Ⅲ级裂伤，双侧肾损伤）2例。

1.2 治疗方法严密观察生命体征、血尿及肾周血肿的变化；绝对卧床休息2～4周；给予输血、输液、止血、使用抗生素和支持治疗。

1.3 结果所有患者经保守治疗均获得满意疗效。患者出院后针对不同情况行2～36个月的定期随访，复查结果显示血压正常37例，肾性高血压3例；尿常规正常35例，尿隐血（+～+++）5例；B超或CT复查示36例未发现异常，2例轻度肾积水，2例肾周血肿（少量）；肾功能均正常。

2 讨论

2.1 抗休克观察及护理对于伴休克患者，应及时给予吸氧、心电血氧监护，严密观察生命体征，每15min测量1次血压、脉搏、呼吸；迅速建立2～3条静脉通路快速输血输液，扩充血容量。本组中9例伴休克患者观察中发现有不同程度的面色苍白、血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等情况，提示病情危重，立即汇报医生，给予抗休克治疗，做好手术准备。经积极抗休克处理，症状逐渐好转，保守治疗成功。其中2例合并血气胸，抗休克治疗的同时行胸腔闭式引流，肾损伤保守治疗获得成功。

2.2 绝对卧床观察及护理向患者及家属讲解卧床休息在整个保守治疗过程中的重要性和必要性，绝对卧床时间根据病情而不一，重度肾损伤患者绝对卧床2～4周，待病情稳定，血尿消失方可离床活动。卧床期间翻身或进行各项检查时给予协助纵轴搬动，做到用力均匀、动作缓慢。保持床单位清洁干燥、平整无皱褶，每2h给予翻身，动作轻柔，避免推、拉、拖，以减少皮肤的摩擦力和剪切力，必要时使用气垫床。动态观察局部皮肤受压情况，及时给予相应的压疮护理防范措施。

2.3 血尿观察及护理血尿是肾损伤最常见的临床表现，其发生率80.0%～100%。在护理过程中要严密观察尿液颜色的变化，准确记录24h尿量，使尿量保持在1 500ml/d以上[2]，每小时尿量不少于50ml。若尿色加深或伴有血凝块，则提示肾损伤尚未控制，应立即通知医生，做好急诊手术的准备。本组中有2例无明显肉眼血尿，腹部CT检查提示1例为肾蒂损伤，1例为肾实质破裂未伤及集合系统，予床边心电监护，严密观察生命体征的变化。1例血压正常，1例有一过性血压下降。动态观察血红蛋白、红细胞压积，2例均有下降，提示出血存在。按医嘱予输血、输液，使用止血药物，预防休克的发生。2例均无休克发生，保守治疗成功。

2.4 疼痛观察及护理肾包膜下血肿、肾周软组织损伤、出血或尿外渗可以引起患侧不同程度的腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤，可出现全腹疼痛或腹膜刺激症状。观察疼痛的部位、性质、程度，根据患者面部表情、活动、睡眠等情况给予疼痛评分。本组患者有不同程度的疼痛，轻度疼痛（评分1～3分），予采取心理疗法，安慰患者情绪，分散患者对疼痛的注意力；中度疼痛（评分4～6分），适时使用镇痛剂。

2.5 腰腹部体征的观察血液、尿液渗入肾周围组织可使使局部肿胀，形成肿块。肾周和后腹膜血肿可使肠蠕动减慢、肠麻痹、肠胀气，导致腹胀。观察患者腰痛、腹痛的性质、程度、持续时间、有无放射痛。本组3例在保守治疗过程中患者主诉腹痛、腹胀，并伴血压下降、血红蛋白下降，提示病情加重，汇报医生做好抢救的准备。同时CT检查显示肾包膜下血肿的程度和范围大小，血肿无明显增大，抗休克治疗后病情逐渐好转，保守治疗成功。

2.6 心理护理肾脏损伤大多为突发意外伤，给患者和家属造成不同程度的紧张、恐惧、焦虑等心理，护士以理解、同情的态度，耐心地听取患者主诉，以治疗成功的实例鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心。丁爱明[3]认为，做好健康宣教和护理，取得患者的配合也很重要，因此要耐心细致地向患者和家属解释病情、治疗措施和预后，满足他们的心理需求，解除不必要的担忧。使其做到情绪稳定，配合卧床、治疗和护理。

2.7 饮食护理对于病情尚未稳定或休克的患者应暂禁食，给予补充足够的静脉营养。稳定期鼓励多饮水，保持足够的尿量，防止血块凝集。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，多吃水果及蔬菜，保持大便通畅，防止费力排便引起继发出血[4]。

2.8 引流管护理肾损伤患者常规留置导尿管，保持引流通畅，防止污染、脱落、反折等。本组有1例患者血尿严重，留置导尿管有血块堵塞，给予0.9%氯化钠溶液膀胱冲洗，后引流通畅，按时停留置导尿。每天会阴护理2次，每天更换引流袋；9例患者留置时间1周以上，每周更换导尿管，并留取中段尿作细菌培养、药物敏感试验，根据试验结果选用有效抗生素。本组无泌尿系感染发生。

2.9 出院指导嘱患者出院后注意休息，3个月内避免从事剧烈运动和重体力劳动。定期门诊复查，观察有无并发症及肾功能恢复情况。合理饮食，保持大便通畅。如出现血尿和腰部肿胀不适等情况，及时就诊。