拔T管后胆漏11例诊治分析

陈杨荣 周钱江 赵永良 陈忠尧 何海龙

拔T管后胆漏11例诊治分析

陈杨荣 周钱江 赵永良 陈忠尧 何海龙

目前T管引流广泛应用于胆总管手术，最多见于胆总管切开取石术后，术后常规放置后拔除T管后部分患者会发生胆漏，国外报道发生率为0.80%，国内报道发生率约为0.97%～5.60%[1]。现对我院收治并实施胆道术后T管引流常规拔管后发生胆漏的11例患者作一回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000-01—2009-12我院收治的胆道术后T管引流患者379例，常规拔管后发生胆漏11例（2.9%），男4例，女7例，年龄45～82岁，平均65岁。均为胆总管切开T管（乳胶管）引流术后患者，其中胆囊结石并胆总管结石7例，原发性胆总管结石2例，重症胆管炎1例，胆道再次手术1例。其中合并糖尿病3例，贫血2例，肝硬化、低蛋白血症、肝功能不全3例。本院患者术中均行胆道镜检查，胆总管下端无狭窄，无梗阻、无结石残留，均予术后2～3周作T字管造影，若造影显示胆总管通畅，术后1个月或以上拔管，其中年老体弱，营养状况差，一般情况不佳的患者相应延长时间。

1.2 临床表现 拔管后常在较短时间内（通常在1h内甚至是数分钟内）即感右上腹剧烈疼痛难耐，呈痛苦貌，蜷曲体位，逐渐扩散至右下腹或全腹。右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，甚至出现弥漫性腹膜炎体征。后经B超检查提示腹腔积液，腹腔穿刺可进一步辅助诊断病情。

1.3 治疗 诊断明确后均先予保守治疗，局部处理与全身处理相结合。局部处理：可马上由原T管窦道置人导尿管或剪去短臂的T管（管径比原T管小）引流，持续低负压吸引，或经B超引导穿刺置管引流。全身处理：需禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、维持水电解质平衡治疗。在此处理基础上，观察腹痛及腹膜炎体征及全身情况变化，以决定是否作进一步治疗。

1.4 结果 6例顺利置入引流管，负压引流出胆汁顺利腹痛很快缓解，腹膜炎体征好转，体温波动不大，显示引流管引流效果佳，观察数日引流量渐减少或停止，并渐予进食，减少输液量，经B超探查腹腔未见明显积液后予拔出引流管，无异常，治愈。5例拔管后腹痛剧烈，经保守治疗后，引流不畅、量少，腹痛渐加剧并扩展至全腹，出现全腹膜炎体征，即体温上升、血白细胞升高，B超检查腹腔积液增多，均予手术治疗，其中3例行开腹治疗，2例予腹腔镜治疗，根据腹腔内局部情况各予冲洗、修补漏口、重置T管引流，腹腔引流，术后根据症状、体征及引流量并经腹部B超复查确认好转后顺利拔管。

2 讨论

胆道手术应警惕胆漏的发生，对于放置T管引流的患者，尽管经T管造影证实胆道通畅，无残余结石，但正常拔T管后仍有部分患者发生胆漏，虽发生率较低，但仍会给患者带来巨大痛苦及沉重的经济负担，处理不当甚至可导致死亡。有文献报道，胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率可达28.6%[2]。刘英民等[3]报道，胆总管探查术后有近4%的患者发生拔T管胆漏，略高于本院的2.9%。2.1 胆漏发生原因 （1）在常规治疗时间内T管窦道不结实，如老年体弱、营养不良、肝功能障碍、腹水、低蛋白血症、贫血、糖尿病、长期应用糖皮质激素及阿司匹林等药物，使组织愈合能力差，影响窦道形成。本组患者年龄多在70岁左右，且均有低蛋白血症，多伴有肝功能不全，使窦道生成障碍，致胆漏易发生。（2）T管长臂的位置不当，也影响窦道形成，若长臂紧靠肝下缘，会因肝脏随呼吸运动影响局部窦道形成。（3）应用硅胶或高分子聚合材料T管刺激性小，难在短时间内形成牢固的窦道。（4）术中解剖胆总管过长，影响血供。（5）T管过粗、短臂留置过长。临床上常依据注射器用力注液来测试置T管后胆道有无漏液，致胆管缝合过密、过紧。有文献报道，因T管缝合过紧致胆总管壁缺血坏死造成胆漏[4]。（6）T管修剪不当，短臂过长，其会合部中间未剪成“V”形，致使拔管时两短臂不易靠拢而损伤胆管。（7）T管与腹腔引流管无间隙，导致窦道壁缺失等。（8）暴力拔T管导致窦道撕裂或窦道与腹壁及胆总管分离。有文献指出，拔T管后胆漏的原因与窦道形成不良及损伤有关，前者占26.3%、后者占63.7%[5]。（9）胆管出口不畅胆管内压力过高：如胆管远端残石梗阻、Oddi括约肌狭窄或痉挛等，将使胆道内压力增高，胆汁易从窦道薄弱处漏出。

2.2 胆漏预防 针对胆漏发生的各种因素，采用预防措施，可减少胆漏的发生。首先应杜绝误拔T管的低级错误。对年老体弱、营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病等应给予积极治疗、纠正，术后继续加强营养支持治疗，保证窦道充分形成。术中避免过多分离胆管，缝合胆管两端时不要过紧、过密，边距、间距0.2～0.3cm为宜，以注射器水压略＞15cmH2O、不漏胆汁为度，以免影响胆管血运，致胆管缺血坏死，引起T管自动脱出。有学者主张采用注射器垂直检查法代替传统的注射器推注法检查胆总管漏液[5]。应选择对组织刺激性大的T管，质地柔软，弹性好，管径粗细适当，勿将胆管与T管缝扎。T管两断臂不要留置过长，修剪的短臂一般不超过1.5cm，T管两短臂问正对长臂处应剪成“V”形缺口，短臂对合后外凸0.1～0.2cm为宜，拔管时两短臂易靠拢，可防止拔管过程中撕破胆管及窦道。T管垂直胆管另戳孔引出腹壁，若腹腔段T管留置过长，将影响窦道的形成，并且在拔出T管时容易造成窦道撕裂。T管缝合后，可将大网膜包绕在T管周围，促使窦道形成。

在拔管时间上，不同患者应区别对待。对于消瘦、贫血、低蛋白血症、年老体弱等一般情况较差的患者，应适当延长拔管时间，一般无明显不良后果，拔管安全性大大提高。拔T管前常规行T管造影证实胆管远端通畅：拔T管时避免使用暴力造成窦道撕裂，可将T管处腹壁固定，用力均匀拔出T管。如遇有阻力，尽量查找原因，不必一次用力拔出，可反复多次提拉T管，待阻力减小后再拔出。或采用拔管前开放T管引流胆汁15min，拔管时用左手食指和拇指压迫住T管上下腹壁，令患者深吸一口气屏住呼吸轻柔拔T管，并立即从瘘道插人多孔吸痰管1根，固定于腹壁上，外接引流袋引流胆汁，24h后患者无腹痛症状再拔除该引流管。范钦忠[6]采用自制T管行T管外窦道造影办法，对274例T管引流患者行瘘造影，确认窦道形成后拔管，均无胆漏发生。

2.3 胆漏治疗

2.3.1 非手术治疗 拔管后发生胆漏可疑时，应做好精神安慰，消除患者紧张心理，嘱其右侧卧位或半卧位，立即设法从原T管瘘口插入合适之尿管并予以持续低压吸引，若能顺利吸出胆汁，腹痛很快缓解，腹膜炎体征好转，显示引流管确已置入窦道，病情稳定，观察引流量减少或停止，3～5d后拔出引流管。孙余省等[1]报道，18例术后拔T管致胆漏，15例经非手术治疗痊愈出院。同时予以禁食、补液及抗感染治疗。在保守治疗过程中，B超检查示膈或肝下有局限性积液时则可作穿刺、冲洗，一般无需再次开腹。还可应用内镜技术如逆行胆胰管造影、内镜鼻胆管引流术、乳头括约肌切开术，既可以治疗又可以观察漏口的大小、位置、原来置管的引流状况。对于不能获得置管引流或胆汁引流不畅，腹痛、腹膜刺激征明显，B超检查提示腹腔积液较多、体温升高、血像升高者，应果断手术探查，术中找到缺损或破损的窦道，胆总管重置T管，同时作腹腔引流。

2.3.2 手术治疗 拔T管后短期内出现胆汁性腹膜炎时则应立即手术，术中需清洗腹腔，寻找瘘口，或修补或重置T管，并引流。若胆漏时间较长，腹腔内炎症、水肿粘连广泛而无法确定其胆漏部位时，则应尽量在胆漏周围放置引流以达到最佳效果，部分患者可自愈，部分需待炎症水肿消退后再手术，在二次手术时，应避免在腹腔内过多的分离，以免造成不必要的损伤。腹腔镜手术具有组织损伤小、患者痛苦轻、术后恢复快等特点，对有胆瘘且胆道下端通畅无梗阻而需再手术患者，在腹腔镜下行胆瘘置管引流术不失为一种简单有效的手术方式。

[1]孙余省,金凯.胆总管术后拔T管致胆漏18例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2004,16(1):69.

[2]曹齐,杜徽,李殿,等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科杂志,1993,13(5):377.

[3]刘英民,孙同义,高杰.拔T管致胆汁性腹膜炎7例[J].中华普通外科杂志,2001,16(3):208.

[4]成盘吉,陆松春.胆道手术后胆漏35例教训分析[J].中国实用外科杂志, 1997,17(5):307-308.

[5]刘永安,徐少华,谢旭东,等.常规拔T管后胆漏的临床分析[J].肝胆外科杂志,2005,14(2):133.

[6]范钦忠.双腔T管瘘道造影预防拔管后胆漏的临床研究[J].中华普通外科杂志,2002,17(5):269-270.

2012-09-15）

（本文编辑:欧阳卿）

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