从“气机升降”论治冠心病

杨 锐，张 恒

“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”，疾病的发生发展，多与气机失调有关，调理气机是治疗疾病的重要环节。“气滞”、“气虚”与冠心病的发病密切相关，从气机升降论治，具有重要的临床意义。

1 中医升降理论阐发

在中医学领域，升降学说的雏形可溯源至《黄帝内经》，临床首用于《伤寒杂病论》，成熟于金元时期，发展于明清两代，经近、现代诸多医家的补充，逐步发展完善，成为中医学的特色理论之一，在中医学的生理病理、治则治法、组方用药等方面均有重要的指导意义。诚如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。

中医升降学说，以人体脏腑功能为生理基础，以气一元论、阴阳学说、五行学说为理论指导，研究气机病的发生发展规律及诊治方法，在中医基础理论和临床应用上都有着丰富的内涵。《素问·六微旨大论》中有：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地；天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”。人居天地之间，与天地相应，故“升降”也是人体生命活动的一种重要形式。祖国医学中，“升降”有广义、狭义之分。从狭义角度言，主要是指脾升胃降。如《临证指南》中所指“脾宜升则健，胃宜降则和”。从广义角度论，“升降”概括了人体内以藏象为中心的所有生命活动。“藏属肾，泄属肝，此肝肾之分也。肝主升，肺主降，此肝肺之分也。心主动，肾主静，此心肾之分也。而静藏不至于枯寂，动泄不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷，则属之脾，中和之德所主也”。升降相因，则“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论》）。升降失调则病变发生，升降停止意味着生命活动的结束。所谓：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”。可见，脏腑之气的升降出入为生化之机要，人体生命活动依赖于升降运动。

升降出入辨证论治体系，首先由清代医家蒋星墀提出，后经周学海整理而成。周学海在《读医随笔》中对升降出入辨证的理论和治法都作了阐述。他认为，外感和内伤致病，都是因为病邪影响了人体内气机的升降出入，进而影响脏腑功能而发病。周学海对此总结：“内伤之病多病于升降，以升降主里也，外感之病多病于出入，以出入主外也”。周学海还认为，升降出入之间是相互影响的，“气之上逆，下不纳也，气之下降，上不宣也，气之内结，外不疏也，气之外泄，内不谐也”。他把气机病证分为气亢于上、气陷于下、气郁于内、气散于外四大类，又以虚实为纲分为八个证候类型，并制定了相应的治则治法。

2 “气滞”、“气虚”与冠心病的发病密切相关

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。是一种严重危害人们身体健康的常见病、多发病。属于祖国医学“胸痹”范畴。心为神之居、血之主，脉之宗，在五行属火，起着主宰生命活动的作用，故《素问·灵兰秘典论》称之为“君主之官”。心的生理功能主要有两方面，一是主血脉，二是主神志。冠心病是“心主血脉”功能破坏的结果［1］。本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面：实为气滞、寒凝、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾气血亏虚，心脉失养。“气滞”与“气虚”均为冠心病发病的证候要素，与冠心病发病密切相关。

2.1 实证多为“气滞” 《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇有“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。论治痰浊内阻，气滞不通之证；又有“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。论治水饮内阻，气滞失宣之证。气行则血行，血行脉中，环流不息，濡养周身，有赖于气的推动。若气机郁滞不能推动血液在心脉中运行，瘀阻不通，发为胸痹；气能行津，气机阻滞，升降失常，津液内停，化生痰饮，痰浊壅塞，不通则痛，心脉痹阻。故气滞既可影响血液运行形成瘀血，又可影响津液的转输气化形成痰浊。

寒邪内侵，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹，临床多表现为胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细；饮食不当，过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹，临床多见胸闷如窒而痛，痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑；情志失调，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹，临床常见胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。可见，无论是寒邪内侵、饮食失节、情志失调所致胸痹，病理机制不外乎“气滞”。气滞在冠心病发病和发展的过程中起着重要的作用［2］。

2.2 虚证多为“气虚” 《类证治裁·胸痹》篇有：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背”。气虚心血瘀阻是气滞心血瘀阻的进一步发展［3］。年迈体虚，肾气渐衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，气血运行失畅，气滞血瘀，胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。临床多表现为胸闷气短，心悸，汗出，畏寒，肢冷，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或脉微欲绝。综上，年老体虚所致胸痹，病理机制多为气虚。

3 病案举例

中医辨证论治，当“抓主证”。气滞、气虚既为冠心病发病最主要的两个证候要素，治疗时可遵循中医升降理论调畅脏腑气机。情志失调、饮食失节、寒邪内侵、过度劳累等致病因素而导致的胸痹，不外乎为气机阻痹和气机升降无力两个方面的病理机制，气机阻痹者须行气以通，气机升降无力者须益气以补，因此，调理气机法不外益气和行气两个方面［4］。气滞伴阴寒凝滞者，治宜辛温通阳，开痹散寒，方用瓜蒌薤白白酒汤；伴痰浊内阻者，治宜通阳泄浊，豁痰开结，方用瓜蒌薤白半夏汤；伴心血瘀阻者，治宜活血化瘀，通脉止痛，方用血府逐瘀汤。治法虽异，总以调理气机为原则。病案举例如下。

病例［1］患者，男，65岁。2012年3月20日初诊。胸部憋闷疼痛1年，加重3d。患者一年来自觉胸部憋闷，乏力，气短，动后尤甚。近3d症状加重，面色少华，头晕眼花，自汗，舌淡苔白，脉沉弱。心电图示：V1～V5的ST段下移，T波倒置。心律齐，心率70次／min，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血压120／80mmHg。西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹。辨证为气虚血瘀，心脉痹阻。治宜理气化瘀，宣通心阳。予养心汤加减：黄芪30g，党参20g，川芎15g，当归15g，茯苓10g，茯神15g，柏子仁15g，酸枣仁30g，远志15g，五味子15g，肉桂3g，半夏曲12g，炙甘草6g，赤芍12g，丹参12g，桃仁15g，红花15g。

按：“气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。本例患者气血皆病，气虚气失宣通，经络瘀滞，以致血脉不畅，发为胸痹。《内经》曰：“阳气者，精则养神”。故用党参、黄芪、茯神、茯苓、甘草以益气；又曰：“静则养脏，燥则消亡”。故用当归、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子以润燥。养气所以养神，润燥所以润血。川芎调肝而益心之母；半夏曲醒脾而益心之子；肉桂辛热，从火化也，《易》曰：“火就燥，故能引诸药直达心君而补之”，《经》谓之从治是也。心得其养矣。不通则痛，故加赤芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀止痛。诸药合用，理气化瘀，宣通心阳，药到症除。

病例［2］患者，女，38岁。2012年3月10日初诊。患者胸闷、憋气3年。时有剧烈刺痛，痛引肩背，每于情绪激动或劳累时发病。舌暗苔白，脉沉迟。心电图示：大致正常。心率75次／min，律齐。血压110／80mmHg。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。辨证为气机不畅，心血瘀阻。治宜理气活血化瘀。予血府逐瘀汤加减：当归15g，生地12g，桃仁15g，红花15g，枳壳12g，赤芍12g，柴胡10g，川芎10g，桔梗6g，牛膝12g，香附10g，绿萼梅15g。

按：患者胸闷、憋气，每遇生气及劳累时发作，故辨证为气机不畅，气滞则血瘀，心血瘀阻，发为胸痹。“心主血脉”，心脉气机不畅则胸中闷窒；气能行血，气滞心血运行不畅，日久致心血瘀阻，胸部刺痛。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；牛膝通利血脉，引瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，又可合枳壳一升一降，加香附、绿萼梅舒畅胸中之气机，使气行则血行；生地凉血清热，合当归养阴润燥，使祛瘀而不伤阴正。全方配伍，特点有二：一为行气与活血相伍，既解气分郁结，又行血分瘀滞，使气血和调。二是升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行。合而用之，使气行血活瘀化，诸症可愈。

［1］张恒.心主血脉之辨析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（2）：212－213.

［2］张明雪，常艳鹏，吴东宁，等.论“气滞”在冠心病发病中的作用［J］.世界中西医结合杂志，2009，4（7）：486－489.

［3］冼绍祥，黄鹂，刘小虹，等.气虚、气滞在冠心病心血瘀阻证的发病作用研究［J］.广州中医药大学学报，2001，18（1）：34－37.

［4］吴曼玲，吴莉莉.调理气机法治疗冠心病心绞痛［J］.江西中医药，2003，34（9）：16－17.