小儿危重型手足口病合并脑干脑炎63例分析

高 健，于淑玲，李文红，李亚萍，曹英芳，赵春燕

脑干脑炎（brainstem encephalitis，BE）属病毒性炎，在儿科不常见。主要累及脑干，也可波及小脑及半球。大体改变主要为脑干体积增大、质地变软，切面显示组织结构模糊、部分有软化灶，半球轻度水肿［1］。镜下可见血管周围淋巴细胞增多、水肿及脱髓鞘，神经细胞不同程度变性。临床表现多数表现为眼肌麻痹、共济失调及反射消失，故本病属于眼肌麻痹－共济失调－反射消失综合征（SOAA）［2］。前驱表现有倦怠、肌肉酸痛、低热等，1周～3周后出现头痛、嗜睡，由上而下的脑神经麻痹，小脑性共济失调、腱反射消失，病情进行性加重2周，3个月～18个月完全恢复；或慢性经过、缓解复发交替、以延髓麻痹及锥体束征为主，无小脑及精神症状［3］。63例手足口病（HFMD）患儿除1例出现神经源性肺水肿，肺出血，经机械通气后抢救无效死亡，其余均治愈。取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均符合卫生部印发的《手足口病诊疗指南（2011版）》中规定的手足口病诊断标准及高危重症合并脑干脑炎的诊断标准，在原发病基础上出现的呼吸节律改变、体温调节障碍、血压升高，眼部可有眼球突出、球结膜充血和颅神经受累、瞳孔大小不等、光反射迟钝或消失，视乳头水肿具有重要临床意义［4］。胸部X线检查提示部分有早期肺部小范围渗出，少部分小儿可合并循环衰竭。共63例，男35例，女28例，年龄6个月至5岁。6例口吐泡沫，其中口鼻涌出粉红色泡沫样血1例，意识改变或障碍46例，单侧肢体运动障碍9例，胸部X线所示右肺渗出性病变2例。

1.2 临床表现

1.2.1 发热 发热或持续性高热（63例均有发热），其中37.8℃～38.5 ℃28例（44.4%），38.5 ℃～39.5℃27例（42.9%），＞39.5℃8例（12.7%）。

1.2.2 皮疹 患儿均有皮疹，重症病例皮疹往往较少，多为红色点状硬结样皮疹，内少见有疱疹液或皮疹出现较晚（4例，占0.63%）。

1.2.3 发病年龄与时间 发病年龄多见于1岁～3岁，时间多见于病程3d～4d。

1.2.4 神经系统症状 烦躁、哭闹或嗜睡或二者交替出现；易惊、肢体抖动，于睡眠时明显；持续性弥漫性剧烈头痛或尖叫，与饮食无关的恶心、喷射状呕吐，出现程度不同迅速加深趋向的意识障碍，前囟隆起紧张，头围增大，去大脑或去皮层强直，也可抽搐或肌张力增高。

1.2.5 心率快 心率往往＞160次／min（共35例，占55.5%），与体温不一致的心率增快往往是病情凶险的指标。

1.2.6 血压高 63例中血压升高22例（34.9%），其余1例入院当时即出现神经源性肺水肿（NPE）合并循环功能衰竭。

1.2.7 中枢性呼吸衰竭 可有中枢性呼吸衰竭而循环障碍不明显，且患儿大都神志清醒，仍能玩耍、饮食、对话等，但入睡后即可出现呼吸节律的改变。

1.2.8 脑干压迫症状 呼吸节律改变，体温调节障碍，血压升高，眼部可有眼球突出、球结膜充血和颅神经受累、瞳孔大小不等、光反射迟钝或消失、视乳头水肿。出现脑疝1例，迅速出现意识障碍，瞳孔扩大及血压增高伴缓脉的Cushing三联征。

1.3 辅助检查 血常规：白细胞＞20.0×109／L 29例；空腹血糖升高34例。脑脊液：细胞数增多，蛋白可升高或正常，个别病例在病程1周左右有蛋白－细胞分离。血抗神经节苷脂抗体（GQ1b－IgG）60%阳性。EEG清醒状态下广泛慢波。肌电图（EMG）：多数病例下肢EMG正常，部分小儿类似格林－巴利综合征表现。脑干炎表现为脑干肿胀变形，呈对称性斑片状长T1、T2信号，以桥脑及中脑受累为主，延髓少见，脑内其他部位以白质及深部核团为多，皮质病变较少；但微小病灶较难发现，对脑桥及中脑的符合率仅15%。动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）38mmHg～91mmHg，经皮动脉血氧饱和度（SpO2）0.72～0.97，pH值7.35～7.52，代谢性碱中毒5例，呼吸碱中毒45。55例患儿大便肠道71型（EV71）病毒核核酸检测阳性，8例为柯萨奇病毒A组（COXA）阳性16例。

1.4 治疗与转归

1.4.1 常规治疗 脱水疗法：交替用甘露醇和呋塞米以降低颅内压，甘露醇每次0.5g／kg～1.0g／kg，每4h～8h1次，呋塞米0.2mg／（kg·d）～2mg／（kg·d），每12h1次。液体疗法：控制液体量40mL／（kg·d）～60mL／（kg·d）。遵循“边脱边补”原则，使患儿处于轻度脱水状态为宜，动态监测尿量、尿比重、血清电解质及渗透压。糖皮质激素应用：甲泼尼龙琥珀酸钠10mg／（kg·d）～20mg／（kg·d），连用3d，或地塞米松0.5 g／kg～1g／kg，每日3次～6次，病情减轻后减量或停用。人免疫球蛋白应用2g／kg，分2d～5d静脉输注。应用血管活性药物。根据循环及血压情况选择米力农、多巴胺、东莨菪碱等药物，米力农0.25μg／（kg·min）～0.75μg／（kg·min），多巴胺5μg／（kg·min）～10μg／（kg·min）。利巴韦林抗病毒，抗生素预防感染。控制血糖，血糖大于10mmol／L，予短胰岛素泵注，根据血糖监测情况调整泵速；给予充分能量合剂、单唾液酸神经节苷脂及胞二磷胆碱及多种维生素、自由基清除剂是必要的。对症治疗降温镇静，保护脑细胞，保障热卡供应。

1.4.2 机械通气治疗 意识障碍患儿尽早建立人工气道，均采用经口气管插管；机械通气给予咪达挫仑镇静。咪达挫仑2 μg／（kg·min）～6μg／（kg·min），镇静指数达2～3为宜。给予过度通气降低血二氧化碳分压（PaCO2）使脑小动脉平滑肌收缩，脑血流量减少而降低颅内压，降低毛细血管通透性和减少脑脊液生成。氧合指数（FIO2）0.4～1.0，使PaO2维持在12kPa～20 kPa，PaCO2维持在3.33kPa～4kPa较理想，一般数分钟起作用，持续使用时间不超过1h为宜。

1.4.3 保证热卡供应 给肠内营养混悬TPMCT液鼻饲。

1.4.4 转归 经上述综合治疗措施后，所有患儿6h后复查动脉血气，均有不同程度好转，8h～24h内14例有意识状态的改善，床旁X线胸片肺部渗出病变在24h至4d内减少或消失。其中48例患儿成功脱机，呼吸机使用时间3d～10d，1例患儿出现NPE，因脑死亡放弃治疗，8例患儿因合并脊髓炎肢体瘫痪，转康复科治疗，余治愈出院。

2 讨 论

手足口病是全球性急性传染病，一年四季均可发病，但以夏、秋季多见，其特征是：口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末梢水疱样皮疹或红色点状皮疹，1周左右治愈。最早发现的HFMD病原体COA16，以后出现多种肠道病毒也可引起本病。自1969年首次分离出EV71以来，人们逐渐认识到EV71病毒是HFMD的主要来源。近年来EV71的流行在亚太地区呈上升趋势。通常情况下COA16和EV71感染引起的HFMD在临床症状等方面难以区别，相对而言COA16引起的手足口病预后较好；而EV71型肠道病毒引起HFMD则较凶险，往往更易导致并发症。其中以脑损害最为多见，重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，致死原因主要为重症脑干脑炎及NPE［5］。脑干脑炎其机制目前尚未明确，大多数专家共识是脑干脑炎是发生于脑干的炎性脱髓鞘病变，临床上不多见，它转化为多发性硬化的几率为30%～50%，多留有后遗症。特点为：常为急性或亚急性发病，并进行性加重；发病前约有半数有上呼吸道或肠道感染史，临床表现有一侧或两侧脑干受累的症状或体征；脑脊液改变较少。主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍［6］。因本病儿童发病率低，较成人相对少见，许多感染科临床医生对其缺乏认识，脑干脑炎起病急，治疗困难，病死率高（50%～80%），因此一旦出现神经系统严重受累，影响呼吸功能，并且出现肺部早期渗出性改变时，就应当及早行气管插管、呼吸机辅助呼吸。

本组63例手足口病合并脑干脑炎的临床表现：早期烦躁、哭闹与嗜睡交替出现；高血压；呼吸节律不规则；白细胞计数升高；高血糖；胸部X线检查提示肺部渗出性病变；体温调节障碍；频繁抽搐伴深度昏迷；SpO2或PaO2明显下降。此时构成了手足口病脑干脑炎的高危因素，处于此期的患儿即使无呼吸困难、皮肤发绀等NPE表现，也应在综合治疗的基础上及早进行呼吸机治疗，同时配以药物治疗，以减少进展为NPE的几率，是提高危重症手足口病抢救成功率和降低病死率的关键所在。

［1］韦纳.美国名医诊疗手册：神经病学［M］.第6版.天津：天津科技翻译出版公司，2001：311－313.

［2］李新平，丁美萍.脑干脑炎27例 MRI与 MRS的临床分析［J］.河南实用神经疾病杂志，2003（3）：22.

［3］郝永信，沈言佟，柴滨.脑干脑炎18例分析［J］.中国农村医学，1994，22（1）：23－25.

［4］徐俊玲，连建敏，史大鹏，等.脑干脑炎的 MRI诊断［J］.实用儿科临床杂志，1999，14（5）：272.

［5］Sener RN.A false lesion in the center of the pons on magnetic resonance images［J］.Comput Med Imag Graph，1998，22（5）：413－416.

［6］薛宁.重症手足口病临床研究［D］.济南：山东大学，2010.