PFN-a治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效评价

吴冰 徐学方 程德良 傅利锋 曹志军 吴天泉

PFN-a治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效评价

吴冰 徐学方 程德良 傅利锋 曹志军 吴天泉

随着社会人口结构的老龄化骨科疾病谱也发生变化，股骨粗隆间骨折发生率呈不断上升趋势，其发生率约占全身骨折的3%～4%[1]。该病并发症多，老年患者病死率高，非手术治疗易导致并发症的发生，行手术内固定治疗股骨粗隆间骨折能有效减少并发症和降低病死率，是骨科界的共识。对不稳定性股骨粗隆间骨折，常因内固定方式或手术操作欠妥而发生髋内翻、内固定松动、断裂等各种并发症。2009年2月至2011年11月，我院共收治不稳定性股骨粗隆间骨折患者42例，均采用闭合复位或切开复位股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN-a）内固定治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者42例，男28例，女14例；年龄42～85岁，平均68.7岁。致伤原因：车祸伤18例，摔伤19例，高处坠落伤5例。其中右侧18例，左侧24例，全部为股骨粗隆间粉碎性骨折。根据Evans分型：Ⅲ型

15例，IV型15例，Ⅴ型7例，逆粗隆间骨折5例。33例合并内科疾病，包括2型糖尿病13例，原发性高血压

17例，1例冠心病，2例高血压性心脏病。经内科协助治疗和积极术前准备，全部患者于伤后2～8d行骨折复位PFN-a内固定治疗。

1.2 方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉，全部患者均先采用闭合复位。患者平卧位置于骨科牵引床上，患肢牵引，内收、内旋约10°。复位后C-臂机透视骨折端情况。若闭合复位失败，则予以切开复位。自股骨大粗隆顶端向近端作4cm长切口，钝性分开外展肌纤维，确定股骨大粗隆顶点中央或稍偏外侧作为进针点，X线C型臂机透视下把导针插入股骨髓腔，空心钻开口器开口，一般不需要扩髓，选择合适直径的PFN-a主钉置入，取出导针。调整瞄准器的前倾角约15°，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，直至关节面下5～10mm，确定螺纹导针位置良好（X线正位片在股骨头的中下1/3，侧位片在股骨头颈的中间），测量尖顶距使之＜25mm。测量所需螺旋刀片的长度，选择相应螺旋刀片，骨锤敲打使尾端至骨皮质外，锁定螺旋刀片，完成加压。体外瞄准器下植入远端静力锁钉，并旋入主钉帽。X线C型臂机透视再次确定骨折端复位良好和内固定植入位置良好，冲洗伤口，逐层缝合。

1.3 术后处理 均术前30min给于抗生素，术后再给一次抗生素预防感染；低分子肝素钙针和下肢气泵治疗预防静脉血栓；内科相关疾病治疗、加强护理预防褥疮及肺部感染。术后24～72h主要行患肢肌肉主动等长收缩锻炼和被动关节活动及按摩，术后3d后开始主动髋、膝、踝关节活动，术后1周床上主动活动，术后2周不负重扶拐下床活动，术后4周患肢逐渐负重，待X线摄片显示骨愈合后去拐行走。

2 结果

本组手术时间为38～75min，平均52min。术中出血量80～260ml，平均140ml。术后42例患者全部安全渡过围手术期，手术部位均无感染，无静脉血栓形成，无其他并发症发生。经相应治疗后均康复出院。住院天数16～29d，平均18d。术后摄患髋正侧位片，测尖顶距平均为21.2mm（12.6～28.8mm）。术后42例均得到随访10～24个月，平均16个月，全部患者内固定良好，达骨性愈合；无螺旋刀片切割，无髋内翻，无断钉，无股骨干骨折。术后髋关节功能评分（Harris）：优31例，良8例，一般3例，优良率92.8%。

3 讨论

3.1 不稳定性股骨粗隆间骨折的特点 根据骨折的特点和移位情况，将股骨粗隆间骨折分为稳定性和不稳定性两大类。根据Jensen-Evans分型，Ⅰ、Ⅱ型为稳定性骨折；Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆骨折为不稳定性骨折。本组42例股骨粗隆间骨折均属于不稳定性股骨粗隆间骨折，Evans分型属于Ⅲ～Ⅴ型或逆粗隆骨折，临床影像学主要表现为股骨粗隆部骨折块较多，后内侧骨缺损较大。股骨粗隆部后内侧骨缺损范围越大，对于骨折稳定性的破坏也就越明显，复位越困难，而且复位后越不稳定，易出现骨折畸形愈合、内固定松动、断裂、髋内翻等并发症，给临床治疗带来了更大的困难，因此笔者认为，对于后内侧骨质的解剖复位和稳定固定是治疗不稳定性股骨粗隆骨折的关键所在。

3.2 PFN-a在治疗不稳定性股骨粗隆间骨折中的应用优势 本组42例不稳定性股骨粗隆间骨折（Ⅲ～Ⅴ型、逆粗隆骨折）均采用PFN-a固定，之所以选择选择PFN-a作为内固定方式是基于以下两点考虑：（1）不稳定性股骨粗隆间骨折的特点；（2）PFN-a作为髓内固定相比于DHS等髓外固定的应用优势。DHS内固定属于髓外固定，Stern等[2]研究表明，DHS治疗大多数稳定性股骨粗隆间骨折，能够达到坚强内固定，患者可以早期功能锻炼，疗效确切，因此特别适合EvensI、Ⅱ型骨折。但对于严重粉碎性股骨粗隆间骨折、逆股骨粗隆间骨折和骨折线位于进针处时，DHS对骨折固定不牢固，易发生内固定失败，影响骨折愈合等，因此对于不稳定性粗隆间骨折，DHS不是一种理想的内固定材料。而PFN-a是一种新型的髓内固定器械，属于髓内固定即中心固定系统，是AO/ASIF在PFN的基础上最新改良的股骨近端髓内钉[3]，为髓内固定，主钉位于髓腔内，能负担大多数经过股骨近段的负荷，明显减少股骨距区的压应力，并且有利于骨折的愈合。螺旋刀片能提供更好的锚合力、更大的抗拔力，提高骨折稳定性，很好的防止旋转和塌陷，明显增加骨折抗切出区域，防止股骨颈螺钉的切出，成角稳定性好，不易自行退钉，防止髋内翻发生。远端的锁钉可以防止股骨旋转，可起到牢固固定的作用，并且还不至于造成骨折的缩短移位。因此，PFN-a适合于各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其适合于不稳定股骨粗隆间骨折的固定[4]。本组42例不稳定性股骨粗隆间骨折均采用PFN-a固定，平均随访16个月，全部患者内固定良好，达骨性愈合；无螺旋刀片切割，无髋内翻，无断钉，无股骨干骨折，术后髋关节功能评分（Harris），优良率达92.8%，取得良好的临床疗效，笔者认为PFN-a的防旋螺旋刀片对股骨头的切割减轻，稳定性增加，手术并发症减少。

3.3 PFN-a治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床操作要点 （1）复位：所有患者都先尝试牵引复位。多数骨折可以获得后内侧骨折块的解剖复位，即可在这一位置行骨折内固定。如果内侧或后侧皮质存在间隙或重叠，调整患肢的牵引或旋转可能会矫正复位不良，达到稳定的解剖位置。因骨折远端后倾或其他原因导致闭合手法复位失败者应予以切开解剖复位[5]。（2）手术技巧和髓内钉选择。患者保持患肢内收、内旋10°固定于牵引床上，取大粗隆顶端向上作纵切口约4cm，确定大粗隆顶点偏内缘为进针点[6]。髓内钉的直径分为9～12mm四个型号，术中一般不需要扩髓，但也有髓腔太小者，需要扩髓。本组42例患者中，无髓腔过髓内钉进钉深度要保证股骨颈螺旋刀片导针位于股骨颈正中稍偏下，同时螺旋刀片导针前倾角约15°，使之侧位像位于股骨颈中央。螺旋刀片长度应位于股骨颈软骨下5～10mm距离，并测量尖顶距使之＜25cm，先用导针钻入透视并测量符合上述条件后，再选择相应螺旋刀片锤打置入并锁定。远端锁钉均采用静态锁定，保持骨折端稳定，有利早期功能锻炼。

3.4 运用PFN-a治疗不稳定性粗隆间骨折的临床经验和存在的问题 我们的经验：（1）术前仔细阅片，了解骨折分型，髓腔大小，骨质疏松情况，及股骨中上段的弧度，决定髓内钉长短、粗细。（2）置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，防止骨折端移位及股骨干骨折的发生。（3）主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈中央偏下，但无需紧靠股骨距，以防止螺旋刀片打入困难，骨折端移位。（4）螺旋刀片长度须合适，尤其不要过长，应位于股骨颈软骨下5～10mm距离，并测量尖顶距使之＜25mm。因为骨折端可能存在间隙，若螺旋刀片长度过长，术后螺旋刀片可能向内移位，穿出股骨头[7]。目前存在的问题：（1）在粉碎性不稳定性股骨粗隆间骨折中，骨折远端常后倾，闭合手法复位难以成功，本组42例患者中有3例因无法闭合复位，而采取切开复位，问题是切开复位增加了手术时间及手术创伤，可能降低患者的手术耐受力，从而增加术中风险及术后感染率，进而影响临床疗效，尤其是合并基础疾病或全身情况较差的高龄患者，对于这一类型的不稳定性股骨粗隆骨折临床如何予以闭合复位是我们下一步的工作重点之一。（2）螺旋刀片的锁定完成对骨折端的加压，但其加压幅度有限，仅10mm左右，对骨折端有严重分离，复位困难的患者，其应用有一定的局限性[8]，我们将在下一步的临床治疗中进一步深入观察、研究。

总之，PFN-a适合于各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其适合于不稳定股骨粗隆间骨折的患者，能获得良好固定，创伤小，并发症少，术后恢复快，是一种安全有效的治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的手术方式之一。

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2012-11-15）

（本文编辑：田云鹏）

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