尿道损伤15例诊治体会

江上军 叶李银 钱颖俊

尿道损伤15例诊治体会

江上军 叶李银 钱颖俊

临床上多数尿道断裂患者常同时合并全身多发伤及创伤性失血性休克，急诊处理困难。早期治疗不当，可导致不同程度的尿道狭窄、尿失禁、阳痿或骨盆残存畸形所致的相关并发症[1-2]。2005年9月至2012年2月，我院共收治15例男性尿道损伤患者，现将诊治经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例男性患者，年龄19～65岁，平均（31±0.5）岁。其中闭合性损伤7例，均为骑跨伤所致。1例骑跨钝伤表现为血尿，并有尿道外口处滴血、会阴部肿胀等表现，三腔导尿管能置入；6例骑跨钝伤表现为尿道外口出血，排尿困难，会阴部、阴囊、阴茎肿胀瘀血严重，三腔导管不能置入。无严重失血以及其他组织器官损伤。开放性损伤8例，均伴有骨盆骨折。其中合并脾破裂2例，直肠破裂2例，膀胱破裂3例，小肠破裂3例，下肢骨折2例。其中6例有创伤性休克。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ期断裂尿道吻合术 5例患者。取膀胱截石位，在会阴部倒“U”形切口，清除血肿，修剪尿道断端，插入导尿管直视下将导尿管经近断端插入膀胱，用2-0

肠线水平褥式外翻缝合，会阴部切口放置橡皮片引流。

1.2.2 单纯尿道会师术 2例患者。切开膀胱，两个尿道探子分别经尿道内口和外口，向断端会合，把尿道外口进入的探子导引入膀胱，再经尿道内口带出普通导尿管，再由普通导尿管带入18～20F双腔导尿管，气囊注水10ml，留置导尿管6～8周。

1.2.3 输尿管镜下尿道对位会师术 3例患者。连续硬膜外麻醉，截石位，术野用碘伏消毒，一手握住阴茎，一手持镜，将Wolf 8 F硬质输尿管镜从尿道外口插入。灌注泵保持低压、低流量的滴水状态。清除血凝块，保持视野清晰。先用5F输尿管导管探及尿道断裂处，找到近端尿道黏膜或腔道，置入输尿管导管，见有尿液滴出，输尿管镜即可顺输尿管导管进入膀胱，后将输尿管导管更换为较粗的斑马导丝置入膀胱内。移去输尿管镜并将顶端已剪一小口的18F三腔气囊导尿管在斑马导丝的引导下向膀胱内插入，气囊内注入0.9%氯化钠注射液30ml固定导尿管，防止滑脱。拔除斑马导丝，将导尿管向外牵拉，导尿管前端外露部分再扎一块纱条，适当上推阴茎，利于尿道断端靠拢对合。

1.2.4 尿道会师加前列腺复位固定术[3]4例患者。经膀胱尿道会师后，从膀胱颈4点和8点处采用10号丝线缝向会阴，垫以橡皮圈结扎，使向上移位的前列腺尿道准确复位。

1.2.5 耻骨上膀胱造瘘术 1例患者。局麻下进行，用24F三腔尿管作为膀胱造瘘管，延期行尿道会师术。

1.3 尿道损伤疗效评价 （1）治愈：尿流粗大有力，尿流率正常，最大尿流率＞15ml/s，排泄性尿路造影无异常，成人可顺利通过20F以上的尿道探子，并能维持此状态3个月以上。（2）良好：排尿通畅，无尿线分叉或排尿模式改变，最大尿流率＜15ml/s，但无剩余尿。成人可通过18F尿道探子，排泄性尿路造影通畅，可见断端轻度狭窄。（3）失败：排尿不畅或排尿困难，尿线细或呈点滴状，甚至出现尿潴留，最大尿流率＜10ml/s，18F尿道探子不能通过尿道，排泄性尿道造影示尿道扭曲、狭窄或假道形成等，需定期扩张尿道或改行其他手术。男性性功能评价根据阴茎勃起质量确定。

1.4 结果 本组术后可正常排尿12例（80%），2例尿道狭窄，经多次尿道扩张术，随访2年后正常排尿，1例再次手术治疗，1例发生阳痿。

2 讨论

尿道损伤的治疗包括全身治疗、局部治疗和合并伤的治疗。其中局部治疗以最大限度使尿道断端对合，恢复尿道的连续性为目的。临床上，探明尿道损伤类型对提出治疗方案和提高远期疗效具有重要意义。Colapinto等[4]将尿道损伤分为3种类型，Ⅰ型为尿道挫伤或牵拉性损伤，后尿道拉长、变细，造影剂可通过尿道进入膀胱，无外渗；Ⅱ型为尿生殖膈上方的膜部尿道部分或完全断裂，造影剂外渗至盆腔腹膜外间隙；Ⅲ型为膜部尿道断裂同时伴生殖膈破裂，伤口向下扩展至球部尿道近端，造影剂不能进入膀胱，外渗于生殖膈以下的会阴部及球部尿道周围。Goldman等[5]在前述分型的基础上进行了补充分类，其中Ⅳ型为合并膀胱颈损伤的尿道近端破裂；Ⅴ型为单纯前尿道损伤。近年来，最常见的损伤类型是Ⅲ型尿道断裂，且常常合并有不同程度的骨盆骨折。骨盆损伤的移位程度及其稳定性必将直接影响后尿道断裂的治疗效果，早期骨折复位并固定对尿道重建具有极为重要的协同作用，可使尿道断端获得良好的对接愈合，制止瘢痕过度形成，故能明显降低尿道狭窄，同时减轻前列腺移位，缩短尿道断端距离，缓解勃起神经血管束的张力，使盆底肌肉-韧带复合体的完整性和肌张力得以恢复，有效降低阳痿的发生率。

骨盆骨折合并尿道断裂的手术方法及其治疗时机尚存争议，前述的5种方法也各有优缺点：Ⅰ期尿道修补吻合术，由于组织弹性好，能达到满意的解剖复位，效果好，但由于术野深，技术条件要求高，故当患者伤情严重，合并多脏器官损伤时，此法难以承受。单纯尿道会师术和输尿管镜下尿道对位会师术，因导尿管只能起支架作用，无法使已断裂的尿道两断端接近而存留间隙，易形成瘢痕狭窄。尿道会师加前列腺复位固定术，可使膀胱颈和前列腺部尿道复位，尿道两断端达到减张对合，尿道连续性恢复满意，效果好，简单易行。不稳定型骨折合并尿道断裂的损伤类型及其严重程度形态各异，故应根据临床实际病情提出个体化治疗方案，合理运用上述5种方法处理尿道损伤，扬长避短，方能达到较为满意的临床治疗效果，我们认为采用ISS评分确定尿道完全性断裂的早期手术方案，较为科学：（1）ISS＜16分为轻中度损伤，可在仰卧位下行尿道吻合术、尿道会师加前列腺复位固定术并同期处理骨盆骨折或在稳定骨盆骨折的前提下行输尿管镜下尿道对位会师术；（2）ISS 16～25分为中重度损伤，可选择尿道会师部分吻合或尿道会师术，限期处理骨盆或早期仅固定前环损伤；（3）ISS＞39分为危重损伤，早期以挽救生命、损害控制，最大限度地保留患者的生理潜能为主，急诊只宜采取膀胱造瘘术，伤情稳定后限期对骨盆骨折行内固定术及尿道断裂重建术。上述也是中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009版）中推荐使用术式，但此术式也有其非常棘手的缺点，术后几乎不可避免地发生尿道狭窄，加之骨折畸形愈合，使二期手术非常困难，治疗周期显著延长。

综上所述，我们认为：（1）在患者生命体征、伤情及医院技术条件许可的情况下早期行尿道会师加前列腺复位固定术与二期尿道吻合术同样可取得较好的疗效。关键在于把握好手术指征和手术时机，在患者经抗休克治疗有效，术前准备充分的情况下可行早期尿道会师加前列腺复位固定术。Chapple等[6]关于尿道损伤的WHO小组共识及中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009版）中也推荐有经验者可选择使用该术式。对于合并有腹腔内脏损伤的患者，在腹腔手术有效控制出血后，患者生命体征平稳的情况下均可行尿道会师术加前列腺固定术。该术式不需要特殊器械，手术简单，费时少，术中不探查分离耻骨后间隙能减少耻骨后出血，可避免损伤勃起神经，因而手术损伤出血少，对患者身体打击小，有明显的安全性及有效性；（2）导尿管留置时间也是影响治疗效果的重要因素之一。拔管时间早，断端仍处于水肿状态，黏膜再生尚未覆盖创面，容易导致狭窄发生。另外尿液外渗到尿道旁组织易发生感染，加重瘢痕组织形成。再者尿道失去支持，断端未愈合发生移位，容易造成瘢痕缩窄和弯曲。徐华南等[5]报道导尿管留置时间与损伤尿道的愈合疗效呈正相关关系。但是时间长，增加患者痛苦，易感染及形成结石。我们术后导尿管留置时间为6～8周。（3）积极预防感染，拔管后坚持定期尿道扩张也是提高远期疗效必要的治疗措施。

[1]Andrich D E,O'Malley K J,Summerton D J,et al.The type of urethroplasty for a pelvic fracture urethral distraction defect cannot be predited preoperatively[J].J Urol,2003,170:464-467.

[2]Flynn B J,Delveccchio F C,Webster G D.Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects:experience in 120 patients during the last 10 years[J].J Urol,2003,170:1877-1880.

[3]蔡松良,廖胜泽,陈昭典.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会[J].中华泌尿外科杂志,1998,19(9):551-553.

[4]Colapinto Y,McCallum R M.Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis:a new classifi cation[J].J Urol,1977,118:575.

[5]Goldman S M,Sander C M,Corriece J N Jr,et al.Rlunt urethral trayme:a unified,anatomical mechanicalclassification[J].J Urol, 1997,157:85.

[6]Chapple C,Brabaqli G,Jordan G,et al.Consensus statement on urethral trauma[J].BJU Int,2004,93(9):1195-1202.

[7]徐华南,郑伟成,苑勇.尿道会师术后导尿管留置时间的探讨[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(3):175-176.

2012-10-25）

（本文编辑：田云鹏）

311400 富阳市人民医院泌尿外科