颈中央脊髓损伤综合征的手术治疗

叶一 蒋国强 乐增年

颈中央脊髓损伤综合征的手术治疗

叶一 蒋国强 乐增年

颈中央脊髓损伤综合征又称急性中央颈脊髓损伤，是最常见的急性不完全性颈脊髓损伤，约占所有脊髓损伤的9%[1]。1954年Schneider等[2]认为颈中央脊髓损伤综合征手术治疗是禁忌。然而，近来大量的研究早已否定了Schneider等[2]的观点，并主张对于有神经功能损害且影像学证实脊髓受压的患者行手术治疗[3]。我们对2005年8月至2010年12月在我院接受手术治疗并获得随访的26例颈中央脊髓损伤综合征患者资料进行了回顾性分析，以探讨手术治疗方法的选择及疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组26例患者中男19例，女7例；年龄34～77岁，平均（54.52±11.42）岁。伤后至入院时间为1h～8d，伤后至手术时间平均为6d。受伤原因：交通伤11例，跌伤10例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。26例患者均符合以下标准：（1）获得完整随访资料，随访时间≥1年，且伤后至手术时间为2周内；（2）所有患者表现为四肢不全瘫，上肢运动功能受损重于下肢，直肠膀胱功能受累，损伤平面以下感觉不同程度损害，符合颈中央脊髓损伤综合征诊断标准；（3）除外合并四肢骨折伴周围神经损害的患者；（4）除外合并颅脑外伤或既往有神经系统疾病的患者；（5）除外既往有恶性肿瘤、肾功能衰竭等严重合并症的患者。

1.2 影像学表现 本组患者入院时均常规行颈椎正侧位片、颈椎CT及MRI检查。颈椎X线片及CT检查显示椎体后缘骨赘增生15例，发育性椎管狭窄6例，后纵韧带骨化5例，颈椎骨折脱位5例。颈椎MRI检查显示脊髓水肿14例，T1加权像为低或等信号,T2加权像为高信号；脊髓血肿4例，在T1加权像为低或等信号，T2加权像均为低信号；椎间隙前部增宽、前纵韧带断裂11例，表现为韧带低信号的连续性中断或受过度伸拉、掀起，在 T2像上局部有高信号灶；椎间盘损伤、突出18例，表现为间盘后缘隆出、压迫硬膜囊，椎间盘信号不均匀或发生改变，可伴有相应水平的脊髓异常信号。

1.3 方法

1.3.1 急救处理 （1）吸氧：面罩吸氧，浓度保持在40%，如果患者PaO2与PaCO2比值＜0.75应考虑行气管插管；（2）维持血压：不低于90/60mmHg，否则容易造成脊髓损伤加重；（3）肾上腺皮质激素：根据美国国立急性脊髓损伤研究会（NASCIS）[4]推荐方法，甲基强的松龙：仅在伤后8h内给药有效，首次剂量30mg/kg，15min内给入，如伤后少于3h，剂量为5.4mg/（kg·h），持续24h，如伤后超过3h但仍在8h内，剂量为5.4mg/（kg·h），持续48h，用药时应注意预防应激性溃疡的发生，可同时静脉滴注奥美拉唑针；（4）脱水治疗：可选择应用或交替使用呋塞米、20%甘露醇针等；（5）神经营养药物。

1.3.2 治疗分组 根据手术入路的不同分为3组：（1）前路手术19例，其中颈前路减压植骨融合内固定术17例，人工颈椎间盘置换术2例；（2）后路手术5例，其中单开门后路椎板成形术4例，后路椎板切除术1例；（3）前后联合入路2例，其中1例行后路单开门椎板成形+前路减压植骨融合内固定术，另1例行后路微创内镜下颈6/7复位+前路减压植骨融合内固定术。具体手术方法的选择根据脊髓受压情况及全身综合情况而定。

1.4 疗效评定 采用日本骨科学会（JOA）评分法[5]对患者入院、术后半年及末次随访时的颈脊髓功能进行评定。JOA改善率=（术后随访评分-入院评分）/（17-入院评分）×100%。

2 结果

本组26例患者术后获得12～40个月，平均（23..3± 4.6）个月的随访。所有患者均获得了不同程度的神经功能恢复。JOA评分均值由入院时的（7.73±1.69）分增加至术后半年的（13.04±1.22）分及末次随访时的（14.04± 1.51）分，治疗前后JOA评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。发生肺部感染2例，泌尿系感染1例，均经抗感染治疗治愈，所有患者无神经损伤加重、脑脊液漏、血管损伤等手术直接相关的并发症发生。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术适应证 Schneider等[2]认为颈中央脊髓损伤综合征保守治疗预后良好，手术无益于神经功能恢复，手术治疗应视为禁忌。但是，近来很多研究发现，保守治疗部分患在神经功能恢复到一定时期而出现一平台期，也有部分恢复的患者神经功能又恶化，因此提出手术治疗的重要性[6]。Stevens等[3]认为对于有明显神经功能损害并且影像学证实脊髓受压的患者应行手术治疗。我们认为：（1）对于合并颈椎不稳的患者应通过手术重建颈椎稳定；（2）对于合并急性颈椎间盘突出的患者，应尽早行前路减压融合手术；（3）对于合并颈椎管狭窄的患者，若存在明显的神经功能损害且影像学证实脊髓受压，早期手术减压是合理和安全的；若神经功能损害较轻，则可以先观察，根据神经功能恢复情况定是否需要手术。

3.2 手术方法选择 颈中央脊髓损伤综合征手术治疗方法的选择与颈椎创伤或脊髓型颈椎病相似，可采用前路、后路或前后联合入路的手术治疗。但具体采取何种手术方法最为合理，目前仍没有一个统一的标准[6]。我们认为，应根据患者的损伤机制及脊髓受压的病理特征，以及患者年龄、并存疾病等因素选择不同的手术方法。Okada等[7]研究表明，随着融合节段的增多，骨不连和相邻节段退变的发生率显著增高，因而，尽管前路减压有较好的疗效，但应以短节段为主要适应证。本组17例患者行颈前路减压植骨融合内固定术，另有2例单纯颈椎间盘突出的患者行人工颈椎间盘置换术。后路手术适用于合并多节段椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、发育性椎管狭窄或退变性椎管狭窄的患者。本组有5例患者选择了颈后路手术，影像学均提示3个节段以上颈椎管狭窄，其中单开门后路椎板成形术4例，后路椎板切除术1例。前后联合入路手术是减压最彻底的手术方法，但局限性在于手术创伤大、时间长、风险高，且技术要求较高，因此不能作为常规术式。我们认为，只有术前明确前后均有明显压迫，单纯前路或单纯后路均不能解除病变，同时患者全身情况允许时才考虑采用联合入路，否则最好分次手术。本组2例行前后联合入路手术。

3.3 手术治疗效果 急性脊髓损伤包括原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤发生在损伤即刻，是不可逆的，脊髓压迫导致的继发损伤是可逆的，手术减压能促进神经功能的恢复[8]。因为颈椎管是由密闭的骨性结构和纤维结构组成，临界状态的颈脊髓受任何应力，都会造成颈脊髓的损伤，终致脊髓内压力增高，如不及时减压，可使其发生恶性循环，逐步发生脊髓变性、坏死等继发性病理改变。因此，我们认为尽早手术减压是拯救濒临缺血坏死的脊髓神经组织，最大限度恢复神经功能的关键。本组26例患者平均在伤后6d接受了手术，术后半年及末次随访时，脊髓神经功能均获得了明显恢复。

综上所述，对于颈中央脊髓损伤综合征患者，若有明显的神经功能损害且影像学证实脊髓受压，我们认为应考虑手术治疗，并合理选择手术方法，以促进患者神经功能最大程度的恢复。

[1]McKinley W,Santos K,Meade M,et al.Incidence and outcomes of spinal cord injury clinical syndromes[J].J Spinal Cord Med,2007, 30:215-224.

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[3] Stevens E A,Marsh R,Wilson J A,et al.A review of surgical intervention in the setting of traumatic central cord syndrome[J].Spine J,2010,10(10):874-880.

[4] Bracken M B,Shepard M J,Holford T R,et al.Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury[J].JAMA,1997, 277(20):1597-1604.

[5] 日本骨科学会.颈部脊椎病性脊髓症治疗成绩判定基准[J].日本整形外科学会杂志,1975,(99):122.

[6] Stevens E A,Powers A K,Branch C L.The role of surgery in traumatic central cord syndrome[J].Neurosurg Q,2009,19:222-227.

[7]Okada T,Ikata T,Yamada H,et al.Magnetic resonance imagine study on the results of surgery of cervical compression myelipathy[J].Spine,1993,18:2024-2029.

[8] Fehlings M G,Sekhon L H,Tator C.The role and timing of decompression in acute spinal cord injury.What do we know?What should we do[J]?Spine,200l,24:S101-S110．

2012-12-25）

（本文编辑：田云鹏）

315020 宁波大学医学院附属医院脊柱科