载万古霉素硫酸钙植入加组织瓣治疗跟骨骨髓炎疗效分析

张展 张春 张晓文 郭峭峰 沈立锋

●诊治分析

载万古霉素硫酸钙植入加组织瓣治疗跟骨骨髓炎疗效分析

张展 张春 张晓文 郭峭峰 沈立锋

创伤性跟骨骨髓炎多由跟骨开放性骨折或骨折切复内固定后创口愈合不良造成。跟骨是由较薄的皮质骨包裹大量松质骨构成，血液在松质骨内流动缓慢，容易造成细菌存留。而跟骨内、外侧和后侧的皮肤软组织较薄，创伤跟骨多伴有软组织挫裂，影响局部血运，加之跟骨骨折切开复位内固定时剥离局部骨膜造成皮肤缺血坏死，均易导致跟骨骨髓炎。而且一旦跟骨骨髓炎形成，由于骨髓炎感染难以控制，再合并软组织坏死，临床上治疗极为棘手。近年来，我院采用植入载万古霉素硫酸钙人工骨加组织瓣覆盖创面治疗跟骨骨髓炎，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007-09—2010-09我院收治的跟骨骨髓炎患者30例，男18例，女12例，年龄6～72岁，平均37.5岁。其中左侧16例，右侧14例。跟骨骨髓炎病史1个月～1.5年，平均7个月。直接暴力外伤引起的跟骨骨髓炎17例，跟骨骨折内固定术后引起的跟骨骨髓炎13例。创面位于足外侧20例，其中1例合并伸趾肌腱缺损，垂趾畸形；位于足跟部10例，其中1例合并跟腱缺损。术前细菌培养：金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，血常规以及血沉和超敏C反应蛋白均升高。

1.2 治疗方法 根据跟骨骨髓炎患者X线片和CT检查提示的病变范围进行病灶清除，彻底清除病灶内的坏死骨及异物，于病灶深部取材做细菌培养及药敏试验。然后取硫酸钙人工骨（美国WRIGHT公司产品），按每5ml硫酸钙人工骨与1g万古霉素的比例混合调匀，利用专用的模具制成颗粒状，填入病灶附近的骨腔，具体用量视病灶范围大小而定，其中硫酸钙人工骨用量5ml者26例，2.5ml者4例。病灶附近放置引流管引流，予高效液相色谱法测定引流液中的万古霉素浓度。然后根据创面的位置以及大小采取各种组织瓣修复，创面位于足外侧的20例患者，予腓动脉穿支蒂皮瓣覆盖创面16例，腓肠神经营养皮瓣覆盖创面1例，腓动脉穿支蒂腓肠神经营养皮瓣覆盖创面2例，股前外侧游离皮瓣覆盖足外侧创面1例，并同时修复伸趾肌腱缺损；创面位于足跟部的10例患者中，予踇展肌岛状皮瓣覆盖创面9例，股前外侧游离皮瓣覆盖足跟创面1例，并同时修复跟腱缺损。

2 结果

30例患者皮瓣均存活，色红润，毛细血管反应（+）。所有患者术后3d和1周连续两次引流液细菌培养结果均无细菌生长，拔管后将引流管再做细菌培养结果，也无细菌生长。血常规，血沉增快和C反应蛋白正常。其中1例患者拔除引流管后创面仍渗出淡黄色液体，但是创面细菌培养结果阴性，拔管处继续凡士林引流20d后创口愈合。引流液中万古霉素浓度平均126.71μg/ml，其中4例患者硫酸钙人工骨用量为2.5ml，平均浓度88.53μg/ml。全部患者术后随访2年，30例骨髓炎患者均无复发，创面愈合良好，无红肿热痛。2例腓动脉穿支蒂腓肠神经营养皮瓣术后偶有皮肤磨损；3例踇展肌岛状皮瓣术后患者足后跟处出现皮肤痛温觉，并且耐磨，行走无皮瓣破溃。跟骨骨髓炎合并伸趾肌腱缺损患者予股前外侧游离皮瓣修复术后，伸趾肌力3级，垂趾畸形矫正。跟骨骨髓炎跟腱缺损患者予股前外侧游离皮瓣修复术后，跖屈肌力3级。典型病例手术前后情况见图1-12。

3 讨论

3.1 载万古霉素硫酸钙局部缓释药物 骨髓炎的传统治疗方法是在彻底病灶清除基础上[1]，全身应用抗生素。应用抗生素控制感染必须满足两个条件：（1）有效的杀菌浓度；（2）维持足够长的时间。但骨髓炎病灶附近软组织条件及血供差，单纯全身应用抗生素难以到达病灶。并且骨髓炎多为耐药菌感染，能产生多糖蛋白复合物，形成生物膜，使细菌潜伏在死骨内。要杀灭潜伏在生物膜内细菌，局部抗生素浓度必须高于致病菌最低抑菌浓度（MIC）许多倍，显然全身应用抗生素难以达到这样的治疗要求。为了弥补全身系统用药的不足，可将硫酸钙半水化合物晶体作为抗生素载体局部缓释药物[2-4]治疗跟骨骨髓炎。

图1 跟骨骨髓炎合并足跟处皮肤软组织缺损

图2 术中切取踇展肌岛状皮瓣（箭头：踇展肌岛状皮瓣）

图3 踇展肌岛状皮瓣修复足跟部创面

图4 足后跟处创面愈合良好，无红肿，无渗出。

图5 跟骨骨髓炎合并足外侧皮肤软组织缺损

图6 术中切取腓动脉穿支蒂皮瓣（箭头：腓动脉穿支）

图7 载万古霉素硫酸钙植入足外侧创面（箭头：载万古霉素硫酸钙）

图8 腓动脉穿支蒂皮瓣转位覆盖足外侧创面，皮瓣存活，色红润，毛细血管反应（+）。

图9 跟骨骨髓炎合并跟腱缺损（箭头：跟腱缺损）

图10 术中切取股前外侧游离皮瓣，皮瓣携带阔筋膜

图11 载万古霉素硫酸钙植入足跟部创面

图12 股前外侧游离皮瓣覆盖足跟创面，皮瓣所携带的阔筋膜同时修复跟腱缺损

本文结果显示，载万古霉素硫酸钙人工骨可以在体内局部释放出高浓度的万古霉素，其局部平均浓度达126.71μg/ml；而万古霉素治疗谷浓度值为15～20μg/ml[5]，MIC为2μg/ml，其局部浓度是万古霉素治疗谷浓度的6倍多，是MIC的61倍；高浓度的万古霉素足以抑制细菌生长；并且患者局部创面的细菌培养结果也证实，术前创面有细菌感染，而载万古霉素硫酸钙人工骨植入后，连续3次病灶引流液的细菌培养阴性，强有力地证明了载万古霉素硫酸钙释放的高浓度万古霉素不但可以抑制细菌生长，更可以杀死细菌。从全身角度讲，术前患者高血沉及超敏C反应蛋白，而载万古霉素硫酸钙人工骨植入术后，血沉及超敏C反应蛋白均下降至正常，创面也无红肿热痛，这更加证实了载万古霉素硫酸钙人工骨局部能够释放有效的杀菌和抗菌药物浓度，使骨髓炎病灶局部炎症得到了有效控制，局部炎症一旦治愈，全身炎症也同样得到了控制。

3.2 组织瓣修复骨髓炎创面和韧带损伤 由于跟骨骨髓炎患者清完创后往往留下死腔，创面缺乏充分软组织覆盖，故常需要皮瓣或肌皮瓣覆盖创面，对于足跟部创口，笔者多采用踇展肌岛状皮瓣转移。踇展肌岛状皮瓣位于足底内侧，转位覆盖创面距离较近。足底内侧的皮肤与足跟部皮肤的质地接近，耐磨性能好，能满足负重行走的需要。皮瓣所携带的踇展肌可充填跟骨骨髓炎的骨髓腔，肌瓣血运丰富，增加抵抗感染能力。术中应注意在显微镜下分离足底内侧皮神经，使踇展肌岛状皮瓣带神经束，这样可恢复部分感觉，避免日常生活中烫伤或足跟部刺伤。

对于足跟部外侧创面，笔者多采用腓动脉穿支逆行皮瓣或腓肠神经营养皮瓣覆盖创面。腓动脉穿支逆行皮瓣是取材于腓动脉皮支为营养枝的腓动脉岛状皮瓣，其腓动脉穿支多自腓骨头最突出点下方7～21cm范围内浅出，而主皮支几乎均在这一范围内[6-7]。其皮瓣可以覆盖整个足跟外侧区域，甚至足跟部负重区创面。而腓肠神经营养皮瓣的腓肠肌血管与腓肠神经营养血管束之间均有交通吻合[8-10]，在切取腓动脉穿支逆行皮瓣时，也带上腓肠神经筋膜蒂，这大大增加了皮瓣的血供，提高了其存活率。但随访中发现，患者皮瓣常有皮肤磨破现象，需用厚厚的海棉垫保护，待皮肤慢慢角化方可避免皮肤破溃。

若跟骨骨髓炎患者扩创后创面过大，则需游离皮瓣覆盖创面。尤其当创伤性跟骨骨髓炎患者合并肌腱或韧带损伤时，股前外侧游离皮瓣更是首选。股前外侧游离皮瓣所携带的阔筋膜十分坚韧，完全可以用阔筋膜修复腱性组织。如跟腱缺损，可将阔筋膜的一端与跟腱残端吻合，另一端于跟骨跟腱止处钻孔固定，从而进行修复。而伸趾肌腱缺损，可将阔筋膜的一端与伸趾肌腱残端吻合，另一端与胫前肌缝合，行腱性固定。虽然足趾不能伸屈自如，但仍有3级肌力，可以伸趾到位，避免了垂趾畸形影响行走。而其他皮瓣只能覆盖创面，无法达到同时修复跟腱或伸趾肌腱的目的。

3.3 注意事项 本研究发现，载万古霉素磷酸钙植入后，创口容易渗出。其中1例患者拔除引流管后创面仍渗出淡黄色液体，拔管处继续凡士林引流20d后创口才愈合。其原因有两方面：一方面，载万古霉素硫酸钙所用硫酸钙是半水硫酸钙（CaSO4.1/2H2O）[11]，每水解1个CaSO4.1/2H2O，就会释放出1/2个水分子。植入硫酸钙人工骨越多，水解出的水分子就越多，合并骨髓炎病灶内的组织液渗出，容易造成伤口反复渗液；另一方面，硫酸钙颗粒全部溶解后，会残留空腔，而空腔可以容纳积血，成为细菌的培养基，增加了骨髓炎的复发率。本文结果显示，2.5ml的载万古霉素人工骨释放出的平均药物浓度也能达到88.53μg/ml，超过万古霉素治疗谷浓度值15～20μg/ml，完全可以抑制杀死细菌。因此可以适当减少硫酸钙人工骨用量，不必盲从厂家将5ml硫酸钙人工骨全部植入。硫酸钙人工骨减少，残留空腔减少，其创面渗出也减少，创口愈合时间缩短，也减少了骨髓炎复发率。同时，低剂量的载万古霉素人工骨释放出的高浓度万古霉素又保证有效的杀菌。若骨腔实在太大，可以增加肌皮瓣的肌肉比重，利用肌瓣填塞空腔；或者切取皮瓣时，尽量切除多的筋膜，利用皮瓣所带的筋膜反折，填充骨髓腔，从而减少人工骨用量。

总之，载抗生素人工骨置入加皮瓣治疗跟骨骨髓炎，既利用载抗生素人工骨在局部病灶内长时间缓释出高浓度万古霉素的作用，又结合了组织瓣覆盖创面修复肌腱韧带等软组织的作用，为治疗跟骨骨髓炎提供了新的临床方法。

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2012-05-09）

（本文编辑：欧阳卿）

浙江省医药卫生科研基金（2008B030）

310012 杭州，浙江省立同德医院骨科

张春，E-mail：zhangzhan_zzzz@163.com