疏肝、祛湿、化瘀、养阴四法在肝纤维化临床中的应用

2013-01-22加秀凤谢纪文

中西医结合研究 2013年6期

加秀凤谢纪文朱锐吴琳

华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，武汉 430022

由于肝纤维化的发展阶段不同，其病机、病性、病位也不是一成不变的。治肝者，要知晓疏肝理气、健脾祛湿、活血化瘀、滋养肝阴四大治法的阶段性。疏肝健脾益气以复本，活血化瘀利湿以治标，到晚期，“邪气日昌，正气日削”，不耐攻伐，治疗可用平和之品与滋阴柔肝药物相伍以培元固本[1]。

1 疏肝理气

因肝五行属木，其性调达而恶抑郁，但肝脏一个重要的病理特点又恰恰是肝气易郁，既喜调达又易抑郁这一矛盾决定了肝气郁滞是肝病的重要病机之一。举凡情志不遂、六淫、疫疠等，皆可导致肝气郁结。同时，疾病发展过程中所产生的湿、热、痰、瘀等病理产物亦可阻滞肝经气机。因此，慢性肝病临床多有肝气郁滞之症候，证见两胁不适、脘腹胀满、纳呆、呕呃或失眠烦躁等。

《临证指南医案》云：“治肝之法，无非治用治本”。即治疗肝病当以恢复肝脏的生理特性为要。治宜疏肝解郁、行气导滞，以尊“木郁达之”之旨。

疏肝方药常选用四逆散、柴胡疏肝散或逍遥丸化裁。

四逆散方中既有柴胡疏肝升清，达阳于表；枳实宽中下气，泄热于里；更有白芍柔肝敛阴，甘草缓急调中，疏理为主，柔养次之。若热象明显者则选用质重破气之枳实以泄热，热象不显者则选用质轻性和之枳壳以疏理气机。对于气滞较轻者，可加用郁金、香橼皮、佛手等芳香疏气之品；若气滞较重，则加用青皮、木香、香附等。该方加川芎、枳壳、香附即成为治疗胁肋疼痛、寒热往来之经典方剂柴胡疏肝散。

逍遥丸方中之当归、白芍甘酸化阴而养血柔肝；白术、茯苓甘温以补脾益气；柴胡、薄荷苦辛而凉，具有疏肝清热祛邪之用；甘草甘平，缓急和中，诸药共用，可使肝脏气血通畅，疏泄条达。

理气亦可分三焦用药，如气滞上焦见胸闷，加宽胸利膈之苏子、苏梗；纳呆脘满加枳实、厚朴、莱菔子以畅达中焦；气滞下焦加用降香。

根据叶天士“肝为刚脏，非柔润不能调和”的思想，理气药物大多辛温香燥，不利肝体。因此，疏肝处方用药要讲究清灵，制方宜小，药量宜轻，若酌选枸杞、白芍、木瓜、沙参、当归、麦冬等则能制约疏肝药之燥性，以免耗伤阴血。

2 健脾祛湿

脾居中焦，为后天之本、升降之枢机，主运化，为气血生化之源。肝木疏土，脾土荣木。若肝气郁遏日久，则木盛克土，脾胃运化失职，痰湿内生，蕴久化热。所以，在肝纤维化发展过程中，往往也表现出湿滞或湿热蕴结的病理变化，出现胁痛不适，腹胀，尤其食后胀剧，四肢乏力，大便溏薄或口苦心烦、溲黄、大便黏滞不爽，并可出现黄疸。且湿热之邪缠绵难解，阻碍气机运行，病症胶结难解。若脾实则无土壅木郁之忧，气血生化充足，肝体得其滋养而其用自调。因此，在疏肝不应、理肝不效的情况下，遵《内经》“厥阴不治，取之阳明”、“治厥阴应调其中气，使之和平”和《金匮要略》“肝病实脾”之训，培土荣木以复其舒畅条达之性，是治病求本之策。

化湿之品可分芳香化湿、淡渗利湿、退黄利湿、健脾利湿等不同，芳香化湿可选用藿香、佩兰、厚朴花、扁豆花等；淡渗利湿可选用茯苓、泽泻、薏苡仁、猪苓、车前子等；退黄利湿可选用茵陈、金钱草、垂盆草、虎杖、溪黄草等；健脾利湿则常以黄芪、茯苓、白术、太子参、莲子肉等健脾之品配合去湿之品共同使用，以杜绝湿邪内生之源。湿热之邪，若湿偏重者，可用泽泻、砂仁、蔻仁、茯苓、黄连、虎杖、田基黄、茵陈；有黄疸者，加重茵陈用量，加玉米须；转移酶增高则加垂盆草、五味子；若水湿聚于腹中不去，加大腹皮、车前子、猪苓、泽兰、陈葫芦、瞿麦、半边莲、平地木、扁蓄以利水消肿；热毒炽盛者，用龙胆草、蒲公英、败酱草、鸡骨草、栀子等清热解毒。

《伤寒论》之茵陈蒿汤为清热利湿之代表方，凡瘀热在里，与湿邪相合发为阳黄者，用该方治疗，效如桴鼓。方中茵陈蒿清肝胆之热，解肝胆之郁，配大黄使湿热之邪从大便而出，配山栀使湿热之邪从小便而出。临床运用时当因症制裁，如湿甚合五苓，热重加三黄，若寒湿内郁而为阴黄者，当祛栀子、大黄，加干姜、附子使湿热之邪从阳而化。

但祛湿不可过于辛燥，治热不可过于苦寒，否则会犯“虚虚实实之弊”，故在湿热之邪有所减轻时，药味及药量亦宜相应减少。

3 活血化瘀

《临证指南医案》云：“初病在气，久病必入血，以经脉主气，络脉主血故也”。叶天士亦有“大凡经主气，络主血，久病血瘀”的论述。尽管肝纤维化是一个动态过程，其中医病机亦是一个动态演变过程，但由于肝主藏血的生理特性决定了病理状态下易致肝血瘀阻（《医学发明》曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经所伤，必留胁下，盖主血故也”），且肝纤维化临床亦多见胁下痞满、胁痛、面色晦黯等症，故“从瘀论治”是紧扣病机的关键[2－3]。

运用活血化瘀、疏通经络法，符合《内经》“客者除之”、“结者散之”、“留者攻之”的治疗原则。活血化瘀使气血运行通畅，阻止和逆转肝纤维化，不仅肝脏失养的状态得到缓解，也可使药力顺利到达病所，充分发挥疗效。

活血化瘀法大体可以分为和血法、破血法和活血法三类。和血法适用于病情较轻或正气较弱的患者，常用药物有丹参、当归、生地黄等；破血法多适用于正盛邪亦盛的患者，常用药物有乳香、没药、莪术、水蛭等。活血法的作用介于和血法与破血法之间，常用药物有姜黄、红花、穿山甲、三七等，多适用于邪盛但正不衰的患者；临床中也可将破血药与和血药相兼运用，取其制之以峻，行之以缓之意。但忌用大队破血祛瘀类药重剂攻伐，不但欲速不达，反致藏血、统血之脏受害，脉络破裂，迫血妄行，而现呕血、便血之危重险症[4]。对血瘀兼有气虚，当益气活血，常配伍黄芪、人参；血瘀兼有气滞者，应行气活血，常配伍柴胡、枳壳、香附等；对血瘀兼有湿热，当清热利湿活血，常配伍茵陈、栀子等；血虚血瘀，当养血活血，常配伍当归、丹参等。此外，血瘀兼有阴虚者，当滋阴活血；血瘀兼寒滞，当温经活血，常选用桂枝、干姜、良姜等；血瘀兼血热者，当凉血活血；血瘀兼症积，当活血软坚。方法虽多，但要遵循“方从法出，法随证立”的原则[5]。

在运用活血化瘀法时要充分考虑到肝脏“体阴而用阳”的特点，注重肝木的滋养和条达，用药宜柔忌刚，以求勿伤肝体，多选用作用和缓的活血化瘀药与软坚之品。当然，若络瘀深痼，可遵仲景下瘀血汤或鳖甲煎丸，利用虫类药搜剔肝络瘀滞，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通[6－7]。

4 柔养肝阴

清·叶天士《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”指出“肝体阴而用阳”。若肝血充沛，则疏泄有度，阴平阳秘，诸恙不作。若肝血不足，阴液枯少，则肝气易于横逆，动则生风，上冒清窍即表现为眩晕、耳鸣；游行扰络则表现为衄血吐血[8]。

林佩琴《类证治裁》言：“大抵肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《内经》治肝之旨也”。慢性肝病患者，或因苟执疏泄攻伐之法，久用辛香温燥通利之品，药过病所，劫其肝阴；或因肝病日久，脾失运化，子令母虚，肝失所养；亦或因肝郁日久化热，热毒伤阴，以上诸症，务必益阴柔肝，方可收“木德敷和，阳舒阴布”之功[9]。

李中梓《医宗必读·乙癸同源论》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即补肝。……壮水之源，木赖以荣”。肾阴足则水调木荣，肝体得养，故滋水涵木是防止慢性肝病向肝硬化发展的重要一环[10－11]。

但补阴不可骤补，临床常用南沙参、天冬、石斛、玉竹、女贞等养而不腻之品，若病情较甚，可酌用生地、桑葚子、龟板等大补之物。猛然大量进补养阴之品，易滋腻碍胃而助湿，故滋养肝肾之时，要兼以顾护脾胃，临床上在滋阴处方中可稍配陈皮、山药之品以防滋药腻胃[12－13]。

魏玉璜《柳州医话》之名方“一贯煎”即是涵养肝阴之无上良方，该方沙参、麦冬、当归、生地、枸杞等滋养肝肾，柔润以驯肝脏刚悍之气，独加一味川楝子疏肝以遂其条达之性。

总的来说，肝病的治疗，有仅守疏散一法而统治诸症者，有只顾攻伐，活血化瘀、清热解毒者。因过用疏散攻伐而致变证丛生者屡见不鲜，诸如胁痛、腹胀、纳呆久治不验；或气短乏力，四肢疲软，日渐消瘦者；或低热缠绵者，医者均应反思治法和选方用药的不周之处。

[1]韩雪贞.张照兰教授治疗肝炎后肝硬化的经验[J].国医论坛，2008，23（6）：11.

[2]彭勃.从瘀论治肝纤维化体会[J].江苏中医药，2007，39（5）：4.

[3]朱锐，刘建国，张喆，等.肝纤维化诊治研究进展[J].湖北中医学院学报，2007，9（4）：61－63.

[4]程良斌.张赤志治疗肝病经验[J].中医杂志，2006，47（12）：901－902.

[5]晏军，王煦.王绵之教授治疗肝纤维化经验撷菁[J].中医药学刊，2001，19（5）：410－411.

[6]刘燕玲，李志更，郭朋.以活血化瘀法为核心治疗肝纤维化的思路[J].中医杂志，2009，50（1）：76－78，81.

[7]费新应，熊振芳.张赤志治疗早期肝硬化的经验[J].湖北中医杂志，2010，32（3）：30－31.

[8]刘志龙，宋含平.叶天士治肝病特色举要[J].江西中医药，1998，29（3）：50－51.