腹腔镜胰体尾切除术十例临床分析

鲁葆春 沈志宏 萧岗 杨建辉

腹腔镜胰体尾切除术十例临床分析

鲁葆春 沈志宏 萧岗 杨建辉

胰腺为腹膜后脏器，位置深，显露困难，传统的开腹手术需较大的手术切口，创伤大。自1996年Cuschieri等实施第一例腹腔镜胰体尾切除手术以来[1]，尽管国内外有不少中心报道了腹腔镜远端胰腺切除术，但因胰腺质地软、血供丰富，不仅术中操作时手术器械极易损伤胰腺实质导致损伤及出血，而且胰腺残端处理较困难，易发生胰瘘，这是腹腔镜远端胰腺手术难以推广的一个重要原因。针对上述问题，绍兴市人民医院应用提吊技术来提拉胰腺，并针对不同胰腺残端采取个体化处理，较好地减少了术中胰腺实质损伤和术后胰瘘的发生，现报道如下。

一、临床资料

1．一般资料：2010年5月至2012年8月绍兴市人民医院共开展了10例腹腔镜远端胰腺切除术，其中男性4例，女性6例，年龄41～71岁，中位年龄52岁。体检发现胰体尾占位5例，上腹胀痛不适4例，反复发作性低血糖1例。术前CT检查提示胰体尾部囊实性占位7例，胰尾实性等密度肿块1例，胰尾低密度肿块伴钙化灶2例，病灶直径2～5 cm，均未见转移灶及局部浸润。肿瘤标记物检测：甲胎蛋白(AFP)升高1例，为150.6 U/ml，Ca19-9升高2例，分别为356、1847 ng/ml，其余7例均正常。1例低血糖患者多次测空腹血糖为1.2～2.8 mol/L，血清胰岛素22.6 mIU/ml，血清C肽2.6 ng/ml。10例患者均无严重心、肺并发症。

2．手术方法：均采用静脉复合麻醉。患者右侧斜卧位，左侧抬高45°，头部抬高30°。于脐下缘取观察孔建立气腹，主操作孔位于左锁骨中线与左肋缘交点下方3～4 cm，辅助操作孔位于右侧腹直肌外缘1～2 cm。剑突下肝圆韧带左侧作一0.2 cm切口用于提吊胰腺。进镜后先全面探查腹腔，采用超声刀离断左侧胃结肠韧带、脾胃韧带及部分脾结肠韧带，充分暴露胰腺体尾部，探查肿瘤的性质、活动度及周围组织情况。然后分离胰腺下缘组织，距肿块右侧3 cm处钝性分离胰腺后方组织，建立隧道，将布带穿过进行提吊。于腹腔干处分离脾动脉，将其夹闭、离断，脾静脉待胰腺离断后再予夹闭离断。胰腺提吊后扩大胰腺后方的隧道，用腔镜切割闭合器(Endo-GIA)离断胰腺，若胰腺较厚用超声刀离断胰腺再用Proline间断U型缝合残端，然后自胰腺断端由右向左游离胰腺和脾脏，离断残留的脾结肠韧带和脾肾韧带，完整切除胰体尾和脾脏。1例肿瘤位于胰腺下缘，肿瘤游离，采用捆绑法切除肿瘤。最后将切除标本放入标本袋从下腹耻骨上另作切口取出。

二、结果

10例患者均顺利完成手术(其中1例保留脾脏)，手术时间为120～210 min，平均160 min；术中出血为100～500 ml，平均220 ml，仅2例术中给予输血。术后第1天均拔除胃管，术后2～3 d恢复饮食。术后3～5 d复查CT明确脾窝及胰尾处无积液，均拔除引流管。1例术后出现胰漏，每日引流量为80～150 ml，淀粉酶升高，患者带管出院，术后38 d无引流液引出，复查CT明确无腹腔积液后拔除引流管。1例术后出现中等量胸腔积液，经2次胸穿后好转。术后住院时间为8～17 d，平均12.5 d。术后病理诊断：胰岛细胞瘤1例，黏液性囊腺瘤6例，实性假乳头状瘤1例，导管腺癌1例，黏液囊腺癌1例。2例胰腺恶性肿瘤患者分别于术后13、15个月出现腹腔转移，其余8例术后随访3～26个月未见肿瘤复发。

讨论腹腔镜技术的引入是外科的一次革命性进步，随着腹腔镜技术的成熟和配套器械的不断完善，腹腔镜手术的种类和范围不断扩大，其中腹腔镜胰腺手术就是腹腔镜技术用于腹部外科的又一成功范例。1996年Cuschieri等首先报道了腹腔镜远端胰腺切除手术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)之后，其在临床的应用不断增加，但由于该手术难度大、风险高，且术后易出现胰瘘、出血等严重并发症，国内外尚无大样本的病例报道。

LDP的关键是腹腔镜下如何更好地暴露胰腺和分离胰腺体尾部上、下缘及胰腺后方。由于胰腺质地软，血供丰富，如用腹腔镜下抓钳钳抓胰腺，非常容易损伤胰腺实质引起出血，不仅导致患者出血较多，而且影响手术视野，延长手术时间和增加中转开腹率[2]。本组患者采用提吊法来暴露胰腺，术中先分离正常胰腺下缘及后方，建立隧道，将胰腺提吊后再分离脾血管及尾部，操作简单、轻柔，不易损伤胰腺实质和出血[3]，而且术者可根据术中所须更改提吊方向，更有利于胰腺手术野的暴露和分离。由于胰腺体尾部肿瘤术前较难定性，且恶性程度高，术中操作不当极易造成腹腔内种植，因此术中的无瘤操作非常重要。应用提吊法后胰腺实质基本不会损伤，能很好地遵守无瘤的手术原则[4]。以往有医师采用手助腹腔镜技术实施远端胰腺手术，但手助腹腔镜的实施须预先放置Lapdisc，不仅费用高，而且创伤较大。而提吊法不须放置Lapdisc，不仅降低了手术费用，而且减少了手术创伤。

LDP术后最常见的并发症是胰漏，它可导致膈下脓肿、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿及致命性动脉出血等。Mabrut等[5]回顾性分析欧洲多中心的127例腹腔镜胰体尾切除的临床资料，胰漏的发生率为27%。Patterson等[3]报道的术后胰漏发生率为16%。胰腺残端的处理是预防胰漏的关键。胰漏的处理方法很多，但不同患者胰腺的厚度、宽度及脾血管的解剖均不相同，因此本研究提出个体化原则，取得较好的效果，仅1例发生胰漏。本研究个体化处理胰腺残端体会有以下几点：(1)Endo-GIA具有良好的切割闭合作用，操作简单、节约时间，但应用Endo-GIA离断胰腺必须选用合适的型号及合适的胰腺条件，本组一般选择蓝钉仓，闭合后钉高1.8 mm，有效切割长度4.5 cm，若采用其他型号闭合器，闭合后钉高大于2 mm，术后胰漏的发生率将明显升高。若胰腺离断处较厚、较宽及脾动脉不能预先分离，胰腺离断和残端若用Endo-GIA处理，易发生胰腺切割和大出血。本组4例应用Endo-GIA处理，效果满意，无胰漏发生。(2)套扎线捆绑拟切断胰腺的近端，用超声刀离断胰腺。该方法适用于肿瘤位于胰腺尾部并与主胰管不相通的患者，操作不仅简单而且不须昂贵的闭合器。本组实施3例，无胰漏发生，效果满意[6]。(3)术中若发现胰腺较厚、较宽，或者脾动脉预先不能分离，则应用超声刀直视下先离断胰腺，再“U”字间断缝合胰腺残端，术中不易发生难以控制的大出血，而且胰腺残端的处理较为确切。本组应用3例，有1例出现胰漏，经非手术治疗后治愈。

综上所述，拥有丰富腹腔镜手术经验的术者开展LDP是安全可行的。但胰腺的暴露和胰腺残端的处理是LDP手术的难点和成功的关键，应用提吊法暴露胰腺及应用个体化原则处理胰腺残端，不仅操作简单、不易造成胰腺实质损伤，而且能较好预防胰漏的发生，值得在临床工作中进一步推广应用。

[1] Soper NJ,Brunt LM,Dunnegan DL,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model.Surg Endosc,1994,8:57-61.

[2] Fabre JM, Dulucq JL, Vacher C, et al. Is laparoscopic left pancreatic resection justified? Surg Endosc, 2002,16:1358-1361.

[3] Patterson EJ, Gagner M, Salky B, et al. Laparoscopic pancreatic resection: singleK-institution experience of 19 patients. J Am Coll Surg, 2001,193:281-287.

[4] Velanovich V. The lasso technique for laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc, 2006, 20:1766-1771.

[5] Mabrut JY, Femcndez-Cruz L, Azagra JS, et al. Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter European study of 127 patients. Surgery, 2005, 137:597-605.

[6] 鲁葆春，任培土，方剑锋，等. 捆绑法在保留脾脏的腹腔镜胰尾肿瘤切除术中的应用. 中华肝胆外科杂志，2011,17：511-513.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.013

312000 绍兴，绍兴市人民医院肝胆外科

鲁葆春，Email: Lbc111@yeah.net

2012-09-19)

(本文编辑：屠振兴)