胰管支架植入对伴有胰管狭窄的晚期胰腺癌止痛效果的临床研究

高飞 麻树人 张宁 张迎春 赵云峰 艾美娜 赵勇 刘志新 张援 李昊然 宫照杰 刘宝军

·论著·

胰管支架植入对伴有胰管狭窄的晚期胰腺癌止痛效果的临床研究

高飞 麻树人 张宁 张迎春 赵云峰 艾美娜 赵勇 刘志新 张援 李昊然 宫照杰 刘宝军

目的探讨胰管支架治疗伴有胰管狭窄的晚期胰腺癌患者疼痛的疗效。方法对55例伴有黄疸和疼痛的晚期胰腺癌患者行内镜下逆行胰胆管造影、胆管支架和胰管支架内引流术。观察术前及术后血淀粉酶活性、肝功能指标的变化，记录患者疼痛的视觉模拟量表(VAS)评分、疼痛缓解率、生活质量评分(KPS)及相关的并发症。结果术前患者的总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、淀粉酶水平分别为(69.15±10.74)μmol/L、(47.53±11.02)μmol/L、(281.12±27.80)U/L、(347.23±38.58)U/L、(87.29±23.58)U/L，术后1周分别为(28.56±6.88)μmol/L、(16.09+6.22)μmol/L、(98.56±10.65)U/L、(156.89±29.11)U/L、(92.65±27.31)U/L，除淀粉酶外的其余指标均显著降低(P值均<0.05)。术前VAS、KPS分别为(6.53±1.87)、(39.23±10.55)分，术后1周分别为(2.09±0.89)、(72.99±17.60)分，差异具有统计学意义(P值均<0.05)，3个月后评分分别为(4.08±1.31)、(52.39±12.95)分，与术前相比差异亦有统计学意义(P值均<0.05)。术后1周及1、3个月的疼痛缓解总有效率分别为76.4%、73.1%、42.9%。术后出现胆管支架移位1例，胆管支架阻塞12例，高淀粉酶血症2例。无严重并发症。患者的平均生存时间为199 d。结论胰管支架植入能安全有效地缓解伴有胰管狭窄的晚期胰腺癌患者疼痛症状，提高生活质量。

胰腺肿瘤； 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 支架； 疼痛

胰腺癌的发病率在世界范围内呈逐年上升趋势，其恶性程度高，局部发展快[1]。随着肿瘤的生长，约70%的胰腺癌患者会出现梗阻性黄疸，50%以上患者出现腹部疼痛[2]。因此，在晚期胰腺癌的治疗中解除黄疸和改善疼痛尤显重要。现将55例行ERCP胰管支架术治疗晚期胰腺癌疼痛的患者的研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2012年1月期间沈阳军区总医院收治的55例胰腺癌病例纳入研究。纳入标准：疼痛视觉模拟量表(VAS)评分≥4分；入选前未接受过放、化疗；MRCP或CT提示胆总管扩张和主胰管扩张；未使用过止痛药。5例经组织病理学检查(剖腹探查活检3例，细针穿刺活检2例)证实为胰腺癌，50例根据临床症状、影像学检查、实验室检查做出诊断。ERCP证实所有病例胆总管胰腺段明显狭窄，48例胰头部主胰管狭窄并近端主胰管扩张，7例胰颈部主胰管狭窄并近端主胰管扩张。

二、手术器械及治疗方法

ERCP检查选用JF-240、TJF-260V电子十二指肠镜(Olympus公司，日本)。采用标准ERCP造影导管，标准十二指肠乳头切开刀(Olympus公司，日本)，0.025 inch超滑亲水导丝(Olympus公司，日本)，0.035 inch黄斑马导丝(Boston公司，美国)，胆管及胰管扩张探条(Cook公司，美国)，7.0 Fr、8.5 Fr、10.0 Fr一体式胆管塑料支架(Boston公司，美国)，5 Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美国)，金属胆管引流支架(Boston公司，美国)，高频电发生器ERBE ICC200(德国)。造影剂为碘海醇注射液(扬子江药业，中国)。支架长度视胰管狭窄远端至乳头开口处距离而定。

所有患者均常规行ERCP检查，胆胰管狭窄段先行探条扩张术，插入导丝通过胰管狭窄段，沿导丝推入支架，支架远端应越过胰管狭窄段0.5～1.0 cm。同上述步骤推入胆管支架，退出导丝及内镜，摄片留取资料，术毕。

三、观察指标及疗效判定

术前、术后检测血总胆红素、直接胆红素、淀粉酶及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(AKP)水平。术前、术后记录患者腹痛的VAS评分及生存质量评分(KPS)。详细记录与ERCP操作相关的并发症，如出血、发热、高淀粉酶血症、胰腺炎、支架移位等。术后1周及1、3个月通过门诊进行随访，随访截止至患者死亡。

腹痛疗效判定： 无痛为完全缓解(CR)；疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受干扰为部分缓解(PR)；疼痛较治疗前减轻，但仍明显，睡眠受干扰为轻微缓解(MR)；疼痛无减轻为无效(NR)。CR+PR为总有效率。

KPS：一切正常，无不适或其他症状计100分；能进行正常活动，有轻微症状计90分；勉强可以进行正常活动，有一些症状或体征计80分；生活能自理，但不能维持正常活动或工作计70分；生活偶需帮助，但能照顾大部分个人的需求，计60分；需要很多帮助和经常的医疗护理计50分；严重失去生活能力，需要特别照顾和帮助计40分；严重失去生活能力，需住院，但暂时无死亡威胁计30分；病重，需要住院和积极的支持治疗计20分；垂危计10分；病死计0分。

四、统计学处理

结 果

一、一般情况

57例患者入选本研究，其中55例患者接受ERCP、胆管内引流术及胰管内引流术；2例因胰管插管未成功接受单纯胆管内引流术而被剔除。55例患者中，男性34例，女性21例，年龄32～87岁，平均(70±17)岁。主要临床表现：50例为上腹部和(或)腰背部疼痛，3例为腰背部疼痛，2例为混合性疼痛。其中19例次患者进食后疼痛加重，39例次患者仰卧位时疼痛加重；所有患者均出现不同程度黄疸；39例伴有食欲减退；51例体重减轻。48例肿瘤位于胰头部，7例位于胰颈部。

二、治疗前、后实验室检查的变化

治疗前患者的血清总胆红素、直接胆红素、ALT、AKP、淀粉酶水平分别为(69.15±10.74)μmol/L、(47.53±11.02)μmol/L、(281.12±27.80)U/L、(347.23±38.58)U/L、(87.29±23.58)U/L，治疗1周后分别为(28.56±6.88)μmol/L、(16.09+6.22)μmol/L、(98.56±10.65)U/L、(156.89±29.11)U/L、(92.65±27.31)U/L。术后除淀粉酶外的其余指标均较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(t值分别为27.561、19.820、43.779、102.308，P值均<0.05)。

三、患者疼痛缓解情况、并发症及预后

19例进食后疼痛加重患者中17例在胰管支架置入术后餐后疼痛加重症状消失。39例仰卧位时疼痛加重患者中31例在胰管支架置入术后疼痛加重症状明显好转。3例合并胰腺炎患者在胰管支架置入术后第3天血淀粉酶降至正常，疼痛完全缓解。胰管支架置入术的成功率是96.5%(55/57)。

术前VAS评分为(6.53±1.87)分，KPS为(39.23±10.55)分。术后1周7例患者疼痛完全缓解，35例患者部分缓解，总有效率为76.4%；VAS评分为(2.09±0.89)分，KPS为(72.99±17.60)分，与术前相比差异有统计学意义(P值均<0.05)。术后1个月6例患者疼痛完全缓解，32例患者部分缓解，总有效率为73.1%；VAS评分为(2.55±0.63)分，KPS为(67.45±18.28)分，与术前相比差异有统计学意义(P值均<0.05)。术后3个月1例患者疼痛完全缓解，14例部分缓解，总有效率为42.9%；VAS评分为(4.08±1.31)分，KPS为(52.39±12.95)分，与术前相比差异有统计学意义(P值均<0.05)。

术后1例出现胆管支架移位，12例发生胆管支架阻塞，其中3例再次发生胆管支架阻塞，支架阻塞的病例均行ERCP更换胆管支架或叠加置入胆管支架。2例出现高淀粉酶血症。无1例发生出血、穿孔、胰管支架移位等并发症。患者的平均生存时间为199 d。

讨 论

胰腺癌的临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。约半数以上患者有腹痛，且逐渐加重。由于肿瘤的部位和引起疼痛机制不一，腹痛可呈多样表现，多为上腹部疼痛和腰背部酸痛。前者可能由于肿瘤压迫胰管和胆管，进食后胰液、胆汁分泌增加使胰、胆管内压增高所致，以胰头部癌常见；后者为胰腺癌晚期症状，考虑肿瘤浸润腹腔神经丛引起，尤以胰体部癌更为明显[3]。本研究纳入对象均同时有黄疸和疼痛症状，绝大多数肿瘤位于胰头部(87.3%)，部分位于胰颈部(12.7%)，因此大部分(90.9%)患者的疼痛为上腹部疼痛。

本研究结果显示，所有合并胰腺炎的病例术后疼痛消失，血淀粉酶降至正常。79.5%仰卧位疼痛加重及89.5%餐后疼痛加重患者经胆、胰管置管术后症状明显减轻或消失，疗效满意。有研究表明[4]，胰管置管成功率明显低于胆管置管成功率，术后胰腺炎的发生率亦较单纯胆管置管术后高，尤其对胰腺癌患者。本组胰管置管成功率96.5%，术后仅2例出现高淀粉酶血症，表明胰管支架置入术应由经验丰富的内镜医师进行操作，以确保胰管支架越过胰管狭窄段并保持胰液排泄通畅。

本组患者术后1周血总胆红素、直接胆红素、ALT及AKP均明显降低，提示胆管内引流能有效减轻黄疸，改善肝功能。胰腺癌患者的胆管内引流材料主要是胆管金属支架和塑料支架。胆管金属支架阻塞的常见原因是支架内肿瘤生长和(或)瘤体超过支架[5]，胆管塑料支架阻塞的常见原因是支架移位和(或)癌栓阻塞支架[6]。本组出现支架移位1例，支架阻塞15例次，因此，更换支架或叠加置入胆管支架可有效改善黄疸和胆道感染。本研究结果显示，术前、术后血淀粉酶变化无统计学意义，考虑可能与术后出现高淀粉酶血症有关。

胰腺肿瘤患者并发的疼痛可严重影响患者的生存期和生活质量[2]。本研究结果显示，胰管支架置入术后1周疼痛缓解率是76.4%，生活质量较术前明显改善。术后1个月疼痛缓解率和KPS分值与术后1周相比无明显变化，术后3个月的疼痛缓解率和KPS分值较术后1周和术后1个月明显降低，考虑与肿瘤增大、浸润后腹膜及腹膜后神经节等因素有关。本结果表明，晚期胰腺癌若存在明确的胰管梗阻、胰管扩张者需行胰管支架置入减压术减轻患者的痛苦。

[1] 赵玉沛.中国胰腺癌治疗20年的成绩和需要研究的问题. 外科理论与实践，2007,12：193-195.

[2] 陈灏珠,林果为.实用内科学(下册). 第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1084-1086.

[3] 贾林. 胰腺癌的镇痛治疗∥李兆申,许国铭. 现代胰腺病学. 北京:人民军医出版社, 2006:907-920.

[4] Conigliaro R, Manta R, Bertani H, et al. Pancreatic duct stenting for the duration of ERCP only does not prevent pancreatitis after accidental pancreatic duct cannulation: a prospective randomized trial. Surg Endoscopy, 2013,27:569-574.

[5] Isayama H, Nakai Y, Kogure H, et al. Biliary self-expandable metallic stent for unresectable malignant distal biliary obstruction: which is better: covered or uncovered? Dig Endoscopy, 2013,25(Suppl 2):71-74.

[6] Wagh MS, de Bellis M, Fogel EL, et al. Multicenter randomized trial of 10-French versus 11.5-French plastic stents for malignant biliary obstruction. Diagn Ther Endosc, 2013,2:891-915.

Efficacyofpancreaticstentingforpainreliefinadvancedpancreaticcarcinomaaccompaniedwithpancreaticductstricture

GAOFei,MAShu-ren,ZHANGNing,ZHANGYing-chun,ZHAOYun-feng,AIMei-na,ZHAOYong,LIUZhi-xin,ZHANGYuan,LIHao-ran,GONGZhao-jie,LIUBao-jun.

DepartmentofEendoscope,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

MAShu-ren,Email:shuren_ma@yahu.com.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pancreatic stenting for pain relief in advanced pancreatic carcinoma accompanied with pancreatic duct stricture.MethodsERCP and pancreatiobiliary stenting was performed on 55 cases of advanced pancreatic cancer with obstructive jaundice and pain. Serum amylase, liver function, visual analog scale (VAS) score, pain relief rate, Karnofsky and performance scores (KPS), and complications were evaluated before and after ERCP.ResultsThe total bilirubin, direct bilirubin, ALT, AKP, amylase levels were (69.15±10.74) μmol/L, (47.53±11.02) μmol/L, (281.12±27.80) U/L, (347.23±38.58) U/L, (87.29±23.58) U/L before ERCP. The corresponding values were (28.56±6.88) μmol/L, (16.09+6.22)μmol/L, (98.56±10.65)U/L, (156.89±29.11)U/L, (92.65±27.31)U/L one week after ERCP, except for serum amylase, other parameters were significantly decrease (P<0.05). The VAS and KPS scores were (6.53±1.87) and (39.23±10.55) before ERCP, one week later, the corresponding values were (2.09±0.89), (72.99±17.60), the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). However, 3 months later, the corresponding values were (4.08±1.31), (52.39±12.95), the difference between the two groups was not statistically significant. The pain relief rates at 1 week, 1 month and 3 months were 76.4%, 73.1%, 42.9%, respectively. Biliary stent migration, biliary stent occlusion, hyperamylasemia occurred in 1, 12 and 2 patients, respectively. No major complication occurred. The median survival of these patients was 199 d.ConclusionsEndoscopic pancreatic stenting may safely relieve pain and improve quality of life for patients with advanced pancreatic carcinoma accompanied with pancreatic duct stricture.

Pancreatic neoplasms; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Stent; Pain

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.005

辽宁省博士科研启动基金(20101131)；沈阳军区总医院科研基金(09Y-Z02)

110016 沈阳，沈阳军区总医院内窥镜科(高飞、麻树人、张宁、张迎春、赵云峰、艾美娜、赵勇、刘志新、张援、李昊然、宫照杰)，医务部(刘宝军)

麻树人，Email:shuren_ma@yahu.com.cn

2013-08-10)

(本文编辑：屠振兴)