急诊治疗急性冠状动脉综合征一例

周磊 范茂丹 杨敏 徐芬

(南京军区杭州疗养院海勤疗养区，310002)

急诊治疗急性冠状动脉综合征一例

周磊 范茂丹 杨敏 徐芬

(南京军区杭州疗养院海勤疗养区，310002)

不稳定型心绞痛；急性冠状动脉综合征；急性非ST段抬高；冠脉造影

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，它们有共同的病理机制，即不稳定粥样硬化斑块破裂、出血，继而诱导血小板粘附、聚集，血栓形成，导致病变血管完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变[1]，其病情重、并发症多、病死率高。因此，早期正确诊断及规范化的治疗，对挽救患者的生命、改善患者的临床预后有重要的意义。现将在外院学习过程中1例急性冠状动脉综合征的治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，男，60岁，因“胸痛18 h，加重8 h”，于2012-08-21T08：40平车推入急诊抢救室。既往高血压病史，平素口服硝苯地平片，血压控制可。入院查体：T 37.7℃，P 102 次/min，R 18 次 /min，BP 140/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神智清楚，精神欠佳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，肺部听诊未见明显异常，双下肢无浮肿。

1.2 诊疗经过 立即予绝对卧床，持续心电监护、吸氧。完善心电图、心脏彩超、血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、血气分析等检查，排除主动脉夹层、急性肺栓塞、肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病等疾病。入院心电图示Ⅱ、Ⅲ、V4、V5、V6导联ST段压低、T波低平；肌钙蛋白0.063 ng/mL，考虑急性非ST段抬高心肌梗死。予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀钙20 mg口服，低分子肝素5 000 U皮下注射、硝酸甘油持续静脉滴注，监测生命体征。2 h后患者胸痛较前加重，复查心电图示V3、V4、V5、V6导联ST段较前压低，肌钙蛋白0.82 ng/mL。0.5 h后复查心电图示V4、V5、V6导联ST段逐渐抬高，T波上升，肌钙蛋白12.9 ng/mL，考虑病变已发展为急性前壁ST段抬高心肌梗死。立即完善术前准备予急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，术中造影示左主干、前降支未见明显狭窄，回旋支近端完全闭塞，右冠未见明显狭窄。考虑回旋支为此次发病的罪犯血管，经球囊扩张后植入Firebird 23.0 mm×33 mm球囊支架一枚，回旋支远端血流TIMI 3级。PCI术后患者胸痛逐渐缓解，复查心电图示V4、V5、V6导联ST段、T波较前回落。患者于4 d后出院，继续口服阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿托伐他汀钙20 mg，1次/晚，培哚普利2 mg，1次/d维持治疗。

2 讨论

急性冠状动脉综合征最主要的原因是易损斑块的存在，主要是不稳定和有血栓形成倾向的斑块，这些斑块破裂出血并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将其分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要包括ST段抬高心肌梗死(STEMI)，后者主要包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。研究表明[2-3]，70%患者冠状动脉内形成的血栓仅部分阻塞血管或暂时性造成冠状动脉闭塞，即出现UA或NSTEMI；30%的患者出现冠状动脉完全闭塞，即为STEMI。两者均造成心肌损伤，可出现心律失常，不同程度的心功能减退。部分UA或NSTEMI可快速进展为STEMI或发生严重心血管不良事件，实施有效的再灌注是治疗STEMI的关键环节[4]。

本例中，患者以胸痛起病，各项辅助检查后初诊为急性非ST段抬高心肌梗死，经抗血小板、抗凝、扩张冠状动脉、稳定斑块、改善心肌代谢等综合治疗后患者胸痛加重，心电图呈动态变化，肌钙蛋白进行性升高，提示受累冠状动脉闭塞逐渐加重，管腔逐渐完全闭塞，演变为ST段抬高心肌梗死。立即予PCI治疗，开通受累血管后患者胸痛逐渐缓解，复查心电图示V4、V5、V6导联ST段、T波较前回落，4 d后出院。提示在早期诊治ACS患者时，在完善抗栓治疗的前提下[5]，必须定时或在患者症状变化时复查心电图或行多导联心电图监测，监测心肌损伤标志物，掌握病情变化，把握介入治疗指征及时机，尽早实施PCI治疗，缩短进门至球囊扩张时间，尽量在心肌梗死后2 h，尤其是1 h内实现心肌水平的再灌注[4]，最大程度地挽救濒死心肌，挽救患者生命。

[1]郑甲林，杨丽霞.基质金属蛋白酶9及其基因多态性与急性冠脉综合征易损斑块[J].西南国防医药，2009，19(4)：450-452.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40(5)：353.

[3]Elmas E，H lzer L，Lang S，et al.Enhanced proinflammatory response of mononuclearcellsto in vitro LPS-challenge in patientswith ventricularfibrillation in the setting ofacute myocardial infarction[J].Cytokine，2008，43(2)：138-142.

[4]韩雅玲.对急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再认识[J].中华心血管病杂志，2012，40(4)：268.

[5]龚建明，李以宏，雷军平.氯吡格雷与质子泵抑制剂相互作用的研究进展[J].东南国防医药，2011，13(5)：440.

1005-619X(2013)07-0641-01

2013-03-23)