玻璃体腔内注射Bevacizumab联合手术治疗新生血管性青光眼的临床观察

赵志玲，郝燕燕

郑州大学第一附属医院眼科 郑州 450052

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种进行性视功能损害、破坏性强、致盲率极高的眼病，属于一种难治性青光眼。纤维血管组织在房角增生，导致小梁网阻塞、房水流出受阻、周边虹膜前粘连及进行性房角关闭，进而引起眼压升高，应用一般抗青光眼药物及滤过手术难控制[1]。长期高眼压会引起不可逆的视功能丧失，并且在治疗中由于新生血管的存在，单纯手术易引起眼内出血以致手术失败。作者采用玻璃体腔内注射Bevacizumab联合手术治疗NVG，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择2011年6月至2012年6月就诊于郑州大学第一附属医院眼科的NVG患者25例(25眼)，其中男12例(12眼)，女13例(13眼)，年龄21～82(60.8±15.9)岁。就诊时视力光感～0.2，眼压29～66(42.9±9.9) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发病原因：糖尿病性视网膜病变14例(14眼)，视网膜中央静脉阻塞8例(8眼)，眼缺血综合征3例(3眼)。所有患者裂隙灯及前房角镜检查见虹膜表面及房角均有细小或粗大程度不等的新生血管，前房浅，部分房角关闭。

1.2治疗方法所有患者首先给予降眼压治疗，局部或全身应用降眼压药物，待最大限度降低眼压后行玻璃体腔内注药术。患者在知情并同意的情况下，由同一术者按常规眼科手术要求于颞上角膜缘后3.5 mm用1 mL注射器穿刺入玻璃体腔，确认针头在玻璃体腔中央后注入0.05 mL Bevacizumab(由罗氏公司和基因科技公司联合生产)。待虹膜及房角新生血管萎缩或消退、眼压稳定后，根据眼前段及眼底情况行不同方式治疗：其中5例(5眼)行全视网膜激光光凝术；13例(13眼)行小梁切除术联合羊膜移植术(切除约1 mm×3 mm小梁组织，取略大于巩膜瓣的生物羊膜置于巩膜瓣下)和全视网膜激光光凝术；4例(4眼)行睫状体光凝术和全视网膜激光光凝术；2例(2眼)行玻璃体切除联合视网膜激光光凝术；1例(1眼)行白内障超声乳化、玻璃体切除联合视网膜激光光凝术。术后给予常规抗感染、止血等治疗。术后1、3、6、10和12个月复查，如有虹膜新生血管，可再次行玻璃体腔内注射Bevacizumab。

1.3观察项目及疗效评价①术前、术后常规检查裸眼视力。②裂隙灯显微镜及前房角镜检查虹膜及房角新生血管情况。③眼压测量时均在同一时间、同一台机器进行。④术后观察有无角膜上皮缺损、前房出血、结膜炎症、滤过泡瘘、低眼压等并发症表现[2]。

成功率以眼压来评估[3]。控制成功：眼压6～21 mmHg且至少比平均基线降低20%(使用或不使用降眼压药物均可)；控制失败：眼压>21 mmHg或<5 mmHg，需再次行抗青光眼手术。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行分析。应用配对t检验比较注射Bevacizumab前、后及手术前、后眼压的变化，检验水准α=0.05。

1.5结果

1.5.1 视力 术后随访6～12个月，19眼视力保持稳定，6眼视力不同程度提高。其中1眼术前最好视力0.2，术后提高到0.4。

1.5.2 眼压 Bevacizumab注射前、后及治疗后1周、1个月、6个月和12个月眼压分别为(42.92±9.87)、(31.04±8.01)、(14.97±2.73)、(15.42±2.60)、(16.94±3.83)、(19.17±5.03) mmHg，与注射前比较，其他时间点眼压均降低(P均<0.001)。眼压控制成功22眼(88%)，控制失败3眼(12%)。

1.5.3 虹膜及房角血管新生情况 18眼玻璃体腔内注射后3 d虹膜及房角新生血管完全消退，5眼4～7 d虹膜及房角新生血管完全消退，2眼7 d后虹膜及房角新生血管明显萎缩、部分消退。术后复查时，共有6例虹膜新生血管复发，复发时间为6～10个月，再次行玻璃体腔内注射Bevacizumab。

1.5.4 并发症 术后未出现严重并发症。4例(4眼)术后前房少量渗血，5～7 d后完全吸收；复合式小梁切除术1例(1眼)术后前房浅，给予扩瞳、糖皮质激素、加压包扎，5 d后前房恢复。

2 讨论

NVG是一种继发于广泛视网膜缺血(如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等)的难治性青光眼[4]。目前认为，缺血因素刺激产生的血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种重要的血管形成促进因子。有研究[5]发现，房水中的VEGF水平与眼压高低有关，即降低房水中VEGF水平，眼压也可降低。抗VEGF治疗已在动物模型和临床试验中证实可以有效减少房角虹膜新生血管形成[6]。同时，该治疗对其他眼内疾病也显示出有效性，如新生血管年龄相关性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变和新生血管性青光眼等[7]。因此抗VEGF逐渐成为NVG治疗的重点。

Bevacizumab生物制剂是一种人源化单克隆全长VEGF抗体，它可以和VEGF-A所有的亚型结合[8]。通过体内、体外检测系统证明IgG1抗体能与人VEGF结合并阻断其生物活性，抑制新生血管形成和渗出等一系列病理反应。作者对25例(25眼)尚有部分视功能的NVG患者先行降眼压治疗，再行玻璃体腔内注射0.05 mL Bevacizumab，均未出现与操作有关及药物相关的并发症。注射3～7 d后23眼虹膜及房角新生血管完全消退，2眼虹膜及房角新生血管明显萎缩、部分消退，有效率为92%，提示Bevacizumab对新生血管的消退具有明显的疗效。

玻璃体腔内注射后，作者根据患者眼前段及眼底情况行不同手术方式治疗，其中糖尿病视网膜病变患者中5例(5眼)虹膜新生血管消退后眼压降至正常范围，行全视网膜激光光凝术(减轻视网膜耗氧，减少视网膜VEGF的释放)；13例(13眼)眼底情况较好、视力较高者行复合式小梁切除术，术中加用羊膜移植减少术后滤过区域结膜瘢痕形成，增加了功能滤过泡的形成，术后及时行全视网膜激光光凝术；4例(4眼)行睫状体光凝术，角膜恢复透明后行全视网膜激光光凝术；2例(2眼)玻璃体混浊、积血，行玻璃体切除联合视网膜激光光凝术(玻璃体切除清除VEGF因子及炎症介质，视网膜氧代谢量升高，缓解视网膜缺氧，减少新生血管的形成)；1例(1眼)晶状体混浊明显、虹膜膨隆者行白内障超声乳化、玻璃体切除联合视网膜激光光凝术。

术后随访6～12个月，19例(19眼)视力保持稳定，6例(6眼)视力不同程度提高；共有6例虹膜新生血管复发，再次行玻璃体腔内注射Bevacizumab。眼压控制成功22眼(88%)，控制失败3眼(12%)。术后均未出现严重并发症。

总之，Bevacizumab玻璃体腔内注射可作为NVG治疗的一种重要的辅助方法，但其长期疗效有待进一步观察。

[1]龚玉静，郝燕燕.睫状体光凝联合玻璃体腔内注射Avastin治疗新生血管性青光眼的临床观察[J].郑州大学学报：医学版，2011,46(6)：937

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[4]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:166

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[6]Chang JH, Garg NK, Lunde E, et al. Corneal neovascularization: an anti-VEGF therapy review[J].Surv Ophthalmol,2012,57(5):415

[7]Tolentino M. Systemic and ocular safety of intravitreal anti-VEGF therapies for ocular neovascular disease[J]. Surv Ophthalmol, 2011,56(2):95

[8]Azad R, Sain S, Sharma YR, et al. Comparison of intravitreal bevacizumab, intravitreal triamcinolone acetonide, and macular grid augmentation in refractory diffuse diabetic macular edema: a prospective, randomized study[J].Oman J Ophthalmol,2012,5(3):166