急性心肌梗死临时起搏电极穿孔致心包压塞2例

赵玉英，丁超，汝磊生，彭育红，孙家安，齐书英，王冬梅

病例1：患者男性，70岁，主因“胸闷、胸痛2天”入院。2天前当地医院诊断为“急性下壁心肌梗死”，因再次胸闷、气短加重，并出现心动过缓，药物不能纠正转入我院。入院查体：血压80/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率48次/分，未闻及病理性杂音。入院急查心电图示：三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R、V7～V9导联病理性Q波，ST段回落至基线，T波倒置。入院诊断：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死。于入院当日安装临时起搏器。起搏心率60次/分，起搏阈值0.5 V，感知度5 mV，起搏电压3V，因患者入院时距发病超过24 h未行经皮冠状动脉介入术（PCI）。同时予抗血小板、多巴胺升压补液等治疗。入院第3d夜间，患者突发抽搐，心电监测室性心动过速、心室颤动，给予电击除颤后，起搏心律与自主心律交替出现，起搏功能不良。床旁调整起搏电极位置，仍为间断起搏。晨起在导管室行起搏电极位置调整。调整电极位置后约1 h，患者出现恶心、大汗、血压下降，伴心肌标志物水平升高，考虑再发急性下壁心肌梗死，拟行急诊PCI。造影发现左冠状动脉正常，右冠状动脉自近段完全闭塞。行PCI前患者再次出现心室颤动，血压下降，电击除颤后为转为起搏心律，但经大量升压药、主动脉球囊反搏后，仍不能维持正常血压，并出现心源性休克。心脏透视下发现心影增大，心脏搏动微弱，考虑心包填塞，在超声引导下行心包穿刺，考虑不能除外起搏电极位置调整后心脏穿孔所致。更换起搏位置至室间隔继续临时起搏，4 d后患者恢复至窦性心律。留置心包引流管3 d，超声心动监测心包内无再出血后拔除。

病例2：患者男性，67岁，主因“突发胸闷、大汗5小时”入院。入院查体：血压120/70 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率44次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心动过缓，心率44次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高，诊断为急性下壁、后壁心肌梗死。发病6 h后在临时起搏器保护下行急诊PCI。临时起搏器起搏阈值0.5 V，起搏电压3 V，起搏频率70次/分。冠状动脉造影发现右冠状动脉自中段完全闭塞，行支架置入术。术后起搏频率50次/分，术后12 h出现起搏不良，床旁微调起搏电极后起搏功能恢复正常。术后24 h再次出现起搏不良，在导管室行起搏电极位置调整。透视下见起搏电极头端在右室心尖部，位置比较深，为防止电极穿孔，轻轻拔出后将位置调整至间隔部，监测血压正常。调整位置后约1 h患者出现恶心、大汗，血压下降至75/50 mmHg，心率增快。急诊床旁超声心动图示心包大量液性暗区，考虑起搏电极穿孔心包填塞，心包穿刺引流出血性心包积液300 ml。患者血压恢复，监测均为窦性心律，心率在50次/分以上，PCI术后36 h拔除起搏电极。留置心包引流管2 d，超声监测心包内无再出血后拔除。

讨论急性心肌梗死伴缓慢性心律失常发生率高，PCI术前安装临时起搏器可提高手术安全性和成功率。起搏导线所致心脏穿孔是较为少见的并发症，多数仅表现为起搏障碍[1]。但随着心血管介入诊疗操作技术的发展，越来越多的患者接受包括临时起搏在内的介入诊疗操作，使得心包填塞的发生率呈增长趋势[2]，因此接受介入治疗的患者出现血压下降均应考虑到心包填塞的可能[3]。此时一定要迅速在X线透视下仔细辨认患者心影有无变化，若有膈面心影的透亮区（月晕征），则提示发生了心脏压塞。进一步行床旁超声检查心包是否有液性暗区可以帮助鉴别诊断。在急诊PCI过程中，保护性临时起搏可增加手术的安全性和手术成功率，但急性心肌梗死尤其是急性下壁、右室心肌梗死的患者应警惕临时起搏电极可能造成心肌穿孔致心包填塞的可能。

临时起搏导线为双极导线，较硬，在放置时，动作过于粗暴、导线到位后张力过大、缝扎固定导线时随意推送导线均可引起穿孔。临时起搏电极置入部位通常为右室心尖部。正常情况下右心室壁厚度仅（3～4）mm，其中又以右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易发生心脏穿孔的部位。而心脏扩大及下壁、右心室心肌梗死的患者更易穿孔，部分患者表现为迟发性心包填塞，即心尖临时起搏电极拔除后发生心包填塞[2]。本报告中病例均为急性下壁、右室心肌梗死，杨芳[4]报道的7例急性心肌梗死行临时起搏治疗并发心包填塞均为下壁心肌梗死，部分合并后壁心肌梗死。提示下壁、右室心肌梗死时起搏电极更容易导致心肌穿孔。起搏电极至心肌穿孔早期多表现为起搏功能不良，严重时或拔除起搏电极时方表现为心包渗血或心包填塞。本报告中的2例患者术后出现起搏功能不良，均有床旁调整电极位置的操作。因临时起搏电极比较硬，床旁盲法调整不能掌握调整力度及方向，使电极穿孔的风险进一步增大。而且本报告中2例患者，初始起搏电极放置部位均近梗死部位，增加了穿孔可能。本报告中第1例患者初发症状为电极起搏不良诱发室性心动过速、心室颤动，调整电极位置后出现低血压性休克，当时第一考虑为心肌梗死加重或再梗，加之缺乏电极致心肌穿孔的经验，没有第一时间意识到电极穿孔致心包填塞的可能，需在以后临床工作中引起重视。

心包压塞是一种临床上需要紧急处理的情况，误诊或延迟诊断，均会给患者带来生命危险。对于确诊为心包填塞的患者，最有效的治疗方法是心包穿刺及引流。本报告第1例患者行心包穿刺引流术后，患者血压立即回升，同时将心包引流的血液自体回输，避免了补液和输血。第2例患者因床旁操作，不能保证无菌条件，没有自体回输心包引流积血，因此同时给予快速静脉扩容。同时考虑电极穿孔造成的小孔道在电极拔除后随着心肌的收缩很快闭合，因此，本报告中2例患者均未停用阿司匹林和氯吡格雷。

本报告中2例心包填塞的经验告诉我们：首先要从思想上要高度警惕，对于心血管介入术后发生胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细进行体检，除了与主动脉夹层或腹膜后血肿及血管迷走性反射等可能的并发症进行鉴别外[5]，需第一时间考虑到心包填塞的可能，床旁心脏超声检查有助于确诊。对于AMI患者行临时起搏治疗时，术者应动作轻柔避免过度用力，冠状动脉再通后应尽早拔除临时起搏电极，减少电极对右室心尖局部缺血坏死心肌的刺激。在临时起搏电极起搏不良时不能只考虑电极脱位，应警惕起搏电极穿孔的可能。如果是非影响血流动力学的心率减慢，建议在导管室调整电极位置，避免床旁盲法调整。拔除起搏电极后注意观察血压心率，警惕迟发性心包填塞的发生。

[1]任晓庆,吴国久,王方正. 心脏起搏与心包填塞[J].中国心血管病研究杂志,2003,1(1):73-4.

[2]Ayerbe JL,Sabate RV,García CG,et al.Temporary Pacemakers:Current Use and Complications[J].Rev Esp Cardiol 2004,57(11):1045-52

[3]沈向前,方臻飞,胡信群,等. 心导管术所致心脏压塞[J]. 中南大学学报（医学版）,2011,36(1):74-9.

[4]杨芳. 7例急性心肌梗死行临时起搏治疗并发心包填塞病人的抢救护理[J]. 全科护理,2012,10(12):3391-2.

[5]邱旭光. 右冠状动脉自发性夹层伴大量血栓保守治疗1例[J]. 中国动脉硬化杂志,2013,21(11):1045-6.