注射用质子泵抑制剂临床合理用药评价

朱雅艳 华俊彦 朱延焱 叶伟红 田伟强 浙江省丽水市中心医院药学部 丽水 323000

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注射用质子泵抑制剂临床合理用药评价

朱雅艳 华俊彦 朱延焱 叶伟红 田伟强 浙江省丽水市中心医院药学部 丽水 323000

质子泵抑制 合理用药 应激性溃疡

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）通过抑制H+/K+-ATP酶的最后通路来抑制基础胃酸的分泌及组胺、进食等多种刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用强和持续时间长的特点，彻底改变了酸相关性疾病的治疗结果，大大提高疾病的治愈率，日益成为临床用药的主流。但是随着临床的广泛使用，PPIs滥用情况也随之增加，国内外调查研究[1-2]显示，PPIs存在过度使用的现象，这不仅增加患者的经济负担，也增加不良反应的发生[3-4]。本文旨在通过对我院住院患者注射用质子泵抑制剂的临床合理用药情况的分析，建立系统的质子泵抑制剂合理用药评判标准，协助临床完善用药方案，减少无指征用药情况，实现合理用药，安全、有效、经济的目标。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用回顾性研究方法，借助医院信息系统（Hospital Information System，HIS），对我院2012年1—12月病区注射用质子泵抑制剂进行用量排名，选择用量最多的10个科室作为抽查对象。

1.2 方 法 随机抽查上述10个科室共500份使用注射用质子泵抑制剂患者的病历。根据患者病案号，查阅网上电子病历、医嘱、检验等，采集相关资料。记录患者的姓名、病案号、性别、年龄、临床诊断、适应症、用药选择、用法用量、用药时间、高危因素、禁食状态，是否术后使用，手术名称等信息。

1.3 评价标准

1.3.1 质子泵抑制剂使用指征及用法用量 参照文献[5-7]以及药品说明书制定用药标准。

1.3.2 用药停药时机 ①术前预防：对拟作重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡（stress ulcer，SU）可能者，可在围手术前1周内应用口服PPIs，以提高胃pH值[5]。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上。③患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射PPIs[7]（继续长期使用为不合理）。

1.3.3 合理用药性判断标准 合理：PPIs使用符合上述用药指征，且疗程、用法、用量及制剂选择均合理。不合理：PPIs使用无明确指征、或质子泵抑制剂使用具有明确的指征，但给药频次偏多、疗程偏长、更换药物频繁或制剂选择不合理等。

2 结果

2.1 基本情况 共调查500例患者，其中男293例，女207例；年龄11～19岁，平均（55.8±16.8）岁；PPIs使用时间1～60天，平均（7.9±6.9）天。

2.2 临床使用情况 500份病例中合理用药267例，合理用药率53.4%（267/500）。适应症以预防用药为主348例（69.6%），合理用药率38.2%（133/348）；其中用于应激性溃疡预防（stress ulcer prophylaxis，SUP）325例，术后预防用药228例，占SUP例数的70.2%（228/325），但其合理率仅为28.1%（64/228）。治疗用药152例，合理用药率88.2%（134/152）。外科病房不合理使用情况较内科病房严重。外科合理用药率分别为胃肠外科64.2%，肝肠外科58.7%，甲状腺、乳腺科36.2%，心胸、口腔外科31.0%，创伤骨科25.0%，脊柱外科23.1%。内科合理用药率分别为消化内科81.4%，神经内科64.9%，风湿免疫科50.0%，急诊ICU55.6%。不合理用药中存在的问题主要包括用药无明确指征110例（47.2%），用药时间过长74例（31.8%），以及剂型选用不合理31例（13.3%），给药频次过多18例（7.7%）。

3 讨论

3.1 治疗性用药分析 PPIs药物广泛应用于消化性溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征等酸相关性疾病的治疗，其注射剂被广泛用于治疗急性上消化道出血。本调查中治疗用药有152例，用于治疗消化道出血40例，以消化道出血治疗为目的的用药指征合理率为100%，患者通常有大便潜血阳性、呕血、黑便及血容量减少引起的急性周围循环衰竭等临床症状，诊断明确，有指征用药率高。以治疗酸相关性疾病为目的患者中主要存在剂型选用不合理问题（本组有8例），在非禁食情况下根据病情患者可改用口服制剂治疗，不必长期使用注射剂。既可节约医疗费用，也可以避免患者因注射给药带来的生理上的疼痛。但总体上治疗合理用药率相对较高。

3.2 预防性用药分析 本次调查预防性用药共348例，主要用于术后SUP、预防化疗所致胃肠道反应、预防非甾体抗炎药相关性溃疡等，其中术后SUP占所调查病例的45.6%（228/500）。涉及的应激性溃疡（stress ulcer，SU）相关危险因素以高龄为最多（156例），其次为脑部疾病，如脑出血（28例）、大面积脑梗（7例）、严重颅脑外伤（7例）；此外，还有严重感染（5例）、重度黄疽（4例）、大量激素应用（4例）等。

SU是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。临床上SUP正从危重患者不断地发展到非危重患者，SUP己成为使用注射用PPIs最常见的目的。但SUP应只限于高危人群，不加选择的常规用药势必造成PPIs等抑酸药的滥用[1-2]。Hwang等[8]对美国一社区医院内科非危重患者的回顾性研究显示，54.9%患者接受SUP，其中至少58.5%不合理进行SUP。长期预防使用PPIs，不但增加患者的经济负担，而且也增加医院获得性肺炎[3]、梭状芽胞杆菌腹泻[4]等不良反应发生的风险。

SUP的增加可能与临床医生对以往所报道的应激性溃疡出血相关的高死亡率的担忧有关，但越来越多的研究表明，上消化道出血的整体发生率并不高，且因应激性溃疡出血死亡的患者大多数并不是死于溃疡出血本身，而是死于严重的原患疾病[9]。Qadeer等[10]对17 707位普通病房患者的研究结果显示上消化道出血率仅为0.41%。Hussain等[11]在对医生对非ICU患者给与SUP的认知、信念及行为调查研究中发现对胃肠道出血的恐惧、忽视抑酸治疗的副作用及不了解SUP的适应症是不适当SUP的相关因素。本次调查发现，本院医生不适当的SUP也与这些因素相关。

3.2.1 手术患者无适应症预防用药 本次调查中，手术患者占调查病例的54.2%（271/500）。手术患者中84.1%（228/271）以预防应激性溃疡为主要目使用PPIs，占预防应激性溃疡例数的70.2%（228/325），由此看来手术是临床上预防应激性溃疡的主要原因。一般手术术后，如不存在术后禁食，无预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂、困难大手术、脏器移植术、颅脑手术等各种严重创伤手术除外[7]。本次调查发现，甲状腺切除术、乳房肿块切除术及股骨颈骨折闭合复位内固定术、骨科清创手术、内固定拆除术等骨科术后使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡比较常见，而这些手术使用质子泵抑制剂均无明确用药指征。在不合理预防用药中，因这种手术术后无指征用药占64.6%(106/164)。

3.2.2 术后预防用药疗程过长 SU的发生大多数集中在原发病产生的3～5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。胆囊切除术后胃肠动力学改变可能会出现十二指肠胃反流，故可以给予PPI进行预防。但是若胆囊切除术前无消化性溃疡、胃炎、食管炎，而术后也未出现剑突下烧灼感、嗳气、上腹疼痛不适等症状，在患者能进食后就可以停止用药。

3.2.3 预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡剂型选用欠合理 临床医生在应用非甾体类抗炎药（NSAIDS）发挥其抗炎、镇痛、抗血小板聚集等作用的同时，对其胃肠道不良反应予以高度重视，但预防用药必须严格掌握的用药指征。对于使用非甾体类抗炎药而无消化性溃疡危险因素的患者不应盲目进行预防用药，同时应选用适当的剂型。如本院骨科患者术后常会使用氯诺昔康、塞来昔布等非甾体抗炎药止痛，此时使用注射用质子泵抑制剂预防SU，用药起点高，可选用口服制剂。

3.2.4 预防化疗所致胃肠道反应 本次调查的23例化疗病例中，所有化疗患者除了使用5-HT3受体拮抗剂等止吐药物，都同时使用PPIs预防化疗所致胃肠道反应，且存在用药时间长和给药频次多的问题。当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物，化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。NCCN止吐临床实践指南（2009）推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗，在此基础上，可根据患者实际情况合用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。极低度致吐风险化疗时无需常规预防用药。在本院，PPIs被常规用于预防化疗所致胃肠道反应使用并不合理，势必造成患者经济负担及可能带来一些副作用。

综上分析，目前我院住院患者注射用PPIs不合理用药情况比较明显，注射用PPIs的使用绝大多数是以预防用药为目的，无适应症预防用药情况非常普遍。而SUP治疗费用昂贵及可能伴有某些副作用，尤其对于低危人群的预防带来的副作用影响可能超过其带来的益处，临床应对常规SUP进行重新审视及思考。建议医务科、药剂科以及临床专家共同建立注射用质子泵抑制剂使用标准和规范，改变临床医生的用药态度和处方行为，加强用药干预，以改善质子泵抑制剂的不合理使用现状。

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2013-06-20

田伟强，Tel：0578-2681490；E-mail：lstianwq@126.com