鼻内镜下手术治疗鼻咽癌局部复发病灶23例

赵礼君 朱雪琪 浙江省绍兴市第二医院耳鼻喉科 绍兴 312000

鼻内镜下手术治疗鼻咽癌局部复发病灶23例

赵礼君 朱雪琪 浙江省绍兴市第二医院耳鼻喉科 绍兴 312000

复发鼻咽癌 挽救性手术 鼻内镜外科

放射治疗对鼻咽癌疗效显著，但无论采用任何先进的调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT），单纯鼻咽部残留和复发的比例仍有10%左右[1]。挽救性外科手术是鼻咽癌放疗后残留和复发患者有效的救治手段，手术方式很多。近10年来，鼻内镜外科技术已趋成熟，涉及鼻腔、鼻窦以外的领域，有许多独到的优势。我科自2006年8月—2011年6月对23例首程放疗后局部复发的鼻咽癌患者行鼻内镜下手术治疗，现分析如下。

1 临床资料

23例中男14例，女9例；年龄45～73岁，平均61.2岁；23例均已行首程放疗，放疗后1～2年复发5例，2～3年复发3例，3～4年复发4例，4～5年复发5例，5～6年复发4例，6年后复发2例；全部经活检病理证实为鼻咽癌局部复发；rT1 15例，rT2 8例；检查发现23例患者头部活动不同程度受限；颈部皮肤僵硬，未见明显包块；双眼球运动及视力正常，双耳鼓膜不同程度内陷，无穿孔，鼓室无积液；鼻腔黏膜干燥，无新生物，鼻咽部有大小不等新生物，局部痰痂；张口困难不等。颅脑和鼻咽、鼻窦CT或MRI检查显示颅内无转移病灶，鼻腔鼻窦未见肿物占位,颅底骨质完整，鼻咽部无骨质破坏灶；B超、胸片及ECT提示颈部未见明显肿大淋巴结，肺部及骨骼无转移灶。

2 手术方法

患者去枕仰卧位，经口或鼻气管插管全麻，在超广角0度鼻内镜引导下，用0.1%肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲外折，鼻腔狭窄者切除下鼻甲和中鼻甲后段，用电刀在距复发灶周边0.5cm切开黏膜至骨质，用神经剥离子沿切口紧贴骨面剥离黏膜，然后将复发病灶和其他组织全部切除。术中见鼻咽部软组织已瘢痕纤维化，对于难以剥离、无法整块切除的，予分块切除，同时切除被肿瘤组织累及的咽鼓管咽口周围组织。术中见鼻咽部骨质平坦、完整、质硬，未见肿瘤侵犯，也未发现肿瘤向咽旁间隙侵犯。术中用鼻科专用双极电凝止血，出血较少，手术视野清晰，术毕3例患者行后鼻孔及鼻腔填塞。手术时间60min左右，术后3～7天出院。

3 结果

23例全部在鼻内镜下完成手术，术中出血少，肿物无残留，切缘病理提示为阴性；术后无局部出血、无创面感染，术后3～4个月手术创面愈合及上皮化。随访1～5年，随访期内未见肿瘤复发。其中2例患者并发分泌性中耳炎。

4 讨论

鼻咽癌是原发于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤，以东南亚地区和中国东南部高发，放射治疗疗效显著，但仍有一部分患者局部复发。对于鼻咽癌复发患者，挽救性放射治疗和挽救性手术治疗都是有效的救援治疗手段。然而第二疗程放疗疗效较差，5年生存率不高，且放疗并发症十分严重。外科手术治疗既能直接切除复发病灶，又能避免放射性损伤。有文献[2]表明，鼻咽癌首程放疗失败后的挽救性手术具有较高的局部控制率，5年生存率达54%～60%，疗效明显高于二程放疗12%～27%的5年生存率。

传统的挽救性手术方式多为经腭入路、上颌骨外翻入路和下颌骨外旋入路等，虽然开放式挽救性手术技术成熟，但由于鼻咽位于头颅中央，周围结构坚固、复杂，所以手术入路行程长、视野窄、暴露欠佳、手术创伤大，并发症多，对患者生存质量也有较大影响；经鼻内镜挽救性手术径路直接、创伤小且并发症少，开展较晚但已取得一定经验。

鼻内镜外科技术具有术野光照清晰、视角灵活和微创等优点。鼻内镜下手术治疗复发鼻咽癌的适应症也较为苛刻：一般为放疗后残留或局部复发肿瘤，多集中于rT1、rT2及少数rT3病例；对放疗不敏感或恶性程度较低且生物学行为较温和的肿瘤，如嗅神经母细胞瘤可取得较好疗效；颈内动脉、脑神经及颅底骨质尚未累及；无远处转移。笔者认为术前应该进行头颈部专科检查、鼻咽CT或MRI、胸片、B超及ECT检查以评估手术的可行性。鼻内镜下鼻咽癌局部复发手术有以下优点：①鼻咽癌首次放疗后复发，采取传统的外科挽救性手术后有10%[3]的患者出现各种手术并发症，传统的外科挽救性手术对一些病变范围局限于鼻咽部的复发病灶，创伤过大，而鼻内镜外科手术能避免传统手术的并发症，提高患者的生活质量。②对于全身状况较差或局部已存在较严重的放疗并发症患者，不能承受传统的外科挽救性手术，可采用鼻内镜手术。所以对于病变范围局限于鼻咽腔，咽旁间隙或颅底无肿瘤侵犯；颌面、颈部放疗并发症严重；或全身状况差、年老体弱；或肝肾功能不全不能承受传统挽救性手术创伤者，采用鼻内镜外科手术不失为一种较好的救治手段。

在鼻内镜下对局限于鼻咽部的复发病灶的手术，无须切除硬、软腭，无腭瘘风险，不裂开上下颌骨，无张口困难、骨质坏死的风险，鼻腔生理功能不受影响，面部无切口，不影响美观。而且，经鼻内镜局部复发性鼻咽癌切除术的局部控制率为83.3%～86.0%[1]，与传统挽救性手术的局部控制率（67.0%～83.0%[3]）接近。陈明远等[4]报道，手术均未出现严重的手术并发症，术中出血少，术后恢复快，并发症少，不影响生存质量。本组23例手术无严重并发症发生，只有2例分发生泌性中耳炎，可能与放疗和手术引起的鼻咽炎症、咽鼓管口瘢痕形成有关[5]，经鼓膜穿刺及置管后可好转，对于难以好转且中度以上传导性聋患者可佩戴助听器改善听力。本组23例随访时间1～5年，随访期内肿瘤无复发，但由于随访时间较短，所以不能确定5年生存率。

恶性肿瘤的安全边缘是手术成败的关键，由于视野和手术器械的原因，鼻内镜下鼻咽癌复发手术安全边缘较难掌控，rT1期及少数rT2期肿瘤手术效果较好，rT3期肿瘤疗效很差，所以针对该技术的适应证的选择、切除方式的应用仍将是探讨的热点问题。但对于这样一种发生于头颅中央区域的、治疗极为棘手的恶性肿瘤，鼻内镜技术所具有的微创性和优越的病变鉴识能力是手术治疗此类疾病所最需要的。而近年内镜颅底外科的进展也为该技术应用于挽救性手术提供了丰厚的技术储备，内镜经鼻径路可以作为一个合理、有效的复发鼻咽癌挽救性治疗方式。当然，其远期疗效和临床随机对照的循证研究是进一步的研究目标。

［1］文译辉，文卫平.经鼻内镜对局部残留和复发鼻咽癌的手术切除［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（23）：1095-1097.

［2］边学，徐震纲，唐平章.鼻咽癌放射治疗失败后的挽救性手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（11）：871-873.

［3］李进让.鼻咽癌的挽救性手术治疗［J］.国外医学耳鼻咽喉科分册，2000，24（1）：8-10.

［4］陈明远，郭翔，文卫平，等.局限性残留、复发鼻咽癌的鼻内镜进路救援性外科治疗［J］.癌症，2007，26（7）：673-678.

［5］King WW，Ku PK，Mok CO，et al.Nasopharyngectomy in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma：a twelveyear experience［J］.Head Neck，2000，22（3）：215-222.

2013-05-20