中西医结合治疗肱骨近端骨折临床观察

董 涛 浙江省绍兴县中心医院 绍兴 321030

中西医结合治疗肱骨近端骨折临床观察

董 涛 浙江省绍兴县中心医院 绍兴 321030

肱骨近端骨折 锁定钢板 内固定术 中药

肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，常伴有肩袖损伤，影响肱骨头血运，功能恢复较差，大多学者主张手术治疗。但手术常增加局部损伤，影响患者术后功能恢复。笔者采用肱骨近端锁定钢板（locking proximal humerus plate，LPHP）配合中药治疗肱骨近端骨折35例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

2009年6月—2013年3月本院收治肱骨近端骨折35例，男25例，女10例；年龄36～80岁，平均57岁。受伤原因：交通事故12例，平地跌伤14例，高处坠落伤9例；左侧16例，右侧19例；按Neer[1]分型：II型10例，III型17例，IV型8例。所有患者术前均行X线片、CT平扫和三维重建，明确骨折类型及移位程度。

2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肩垫高，手术入路采用三角肌胸大肌间隙入路，术中保护头静脉，切开头静脉内侧筋膜，上肢外展，沿三角肌纤维方向钝性分开三角肌下，显露肱骨近端骨折，内外旋上臂明确肱二头肌长头腱及大小结节的位置，暴露肱二头肌长头腱，尽量保护关节囊、肩袖血液循环及与骨块相连的软组织，尽量少剥离骨膜，不切开关节囊，清理骨折间嵌入的软组织，清除血肿，伴有肩关节脱位者复位关节脱位，采用撬拨等方法行骨折复位。复位后用克氏针临时固定骨折，然后将肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后0.5～1cm，C臂X线机透视下证实复位良好后，先在骨折远侧皮质骨钻入一枚加压螺钉，使钢板贴附于骨面，在螺钉导向套筒导引下钻孔，置入锁定螺钉，注意不要钻透骨折近端及对侧关节面处骨皮质，否则螺钉容易穿过关节面进入关节腔。骨折近端松质骨一般用4～5枚锁定螺钉。骨折远侧钉孔处为皮质骨，一般根据骨质疏松具体情况使用3～4枚加压螺钉或锁定螺钉固定。移位的肱骨大结节骨碎块，可用可吸收线复位固定在接骨板的克氏针孔或镙钉孔上。再次C臂X线机透视下证实骨折复位满意、钢板位置良好，被动活动肩关节确认内固定稳定后，修复损伤的关节囊和肩袖，冲洗止血，放置引流管，逐层缝合切口。术后患肢屈肘90度三角巾悬吊胸前。

术后常规应用抗生素1天，48h后拔除引流管。术后指导患肢功能锻炼，术后1天可让患者握拳，使上肢肌肉紧张，然后屈伸肘、腕关节，行上肢等长肌肉活动等。1周后作患肘关节主动屈伸活动和肩关节被动锻炼，2周后可以耸肩，3～4周后做适当外展、内收及旋转运动。此后逐渐增加活动，在康复医师的指导下主动做肩关节活动，避免暴力被动锻炼，3个月后开始加强主动锻炼和力量锻炼。所有患者在术后根据中医辨证论治原则进行三期辨证中药治疗。早期以活血化瘀、消炎止痛为主，内服活血止痛方（药物组成：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、乳香、没药、三七、苏木、地鳖虫、陈皮等）。中期以接骨续筋为主，内服伤科接骨方为主（药物组成：三七、红花、自然铜、地鳖虫、乳香、没药、骨碎补、续断、血竭等）。后期以调补肝肾、活血通络、补气养血等治疗为主，内服强筋健骨方为主（药物组成：八珍汤加三七、鹿角胶、龟板胶和牡蛎等）。分别于术后1周、1个月、3个月进行X线摄片检查，观察骨折愈合情况及内固定位置。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 术后肩关节功能恢复评价采用Neer百分制评分方法[2]，共计100分，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。术后评分＞90分为优，80～分为良，70～分为可，＜70分为差。

3.2 结 果 本组病例均获得随访，随访时间3～24个月。切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染及延迟愈合等情况。术后摄片未见骨折再移位及内固定物松脱，无骨折不愈合、畸形愈合及肱骨头坏死等并发症发生。肩关节功能优12例，良16例，可5例，差2例，优良率80%。

4 讨论

4.1 肱骨近端骨折治疗方法选择 肱骨近端骨折治疗的主要目标是恢复正常肩关节功能，预防肩关节僵硬、肱骨头缺血坏死及畸形愈合[3]。在治疗肱骨近端骨折中，对骨折移位不明显的一部分骨折和部分二部分骨折，一般进行闭合性复位，夹板外固定、石膏外固定，贴胸位外固定或者行肩关节外展支架等固定，然而，非手术治疗不能达到坚强固定，不能进行早期功能锻炼，骨折愈合后常导致肩关节粘连重、功能差。近年来多数学者主张手术治疗肱骨近端骨折，以期准确复位和坚强固定，早期进行功能锻炼。肱骨近端锁定加压钢板（LCP）是AO组织在限制性接触加压接骨板LC-DCP、接触内固定系统和微创内固定系统的基础上研制出的一种新型接骨板[4]。该钢板根据肱骨近端解剖形态设计，术中对肱二头肌长头腱的干扰较小，并最大限度地减少对肩峰的撞击[5]。术中对软组织剥离少，最大限度保留肱骨头血供，降低术后缺血性肱骨头坏死的发生率。该钢板具有锁定成角稳定性，避免了螺钉松动及防止骨折复位的丢失。对于老年骨质疏松性骨折，具有更好的锚合力和抗拉力，防止螺钉松动退出。钢板外科颈边缘有缝合孔，便于术中用克氏针进行临时固定及关节囊和肩袖损伤的修复，增强肩关节的稳定性。钢板远端采用结合孔设计，可根据术中的要求，选择远端螺钉，达到骨折的间接复位。本组患者均采用肱骨近端锁定钢板固定，术后随访未发现内固定松动及肱骨头坏死情况。

4.2 肱骨近端锁定钢板操作要点 对于骨质疏松性肱骨近端骨折，术中过度的软组织剥离是造成肱骨头缺血性坏死和内固定失败的主要原因[6]。故手术操作时应注意以下几点：①手术中要尽量减少剥离骨折周围的软组织，尽力保护骨折块的血供，减少骨折不愈合及肱骨头坏死可能；②大结节注意不要上移，接骨板要低于大结节最高点，以防肩峰下撞击的发生；③术中应使用C臂X线机多角度监测骨折复位及螺钉钢板内固定情况，力求达到解剖复位，牢固固定。螺钉钻孔及拧入时不要穿出肱骨头关节面，一般位于软骨下0.5cm为宜，否则影响术后肩关节活动；④术中正确使用导向器使螺钉与接骨板的锁定准确，充分发挥其锁定结构的优势。术中应充分利用缝合孔加强对关节囊和肩袖的修复，不但可以稳定关节，还可以使关节周围部分血液循环重建，减少肱骨头坏死的发生。在保证稳定情况下，尽量选择短的钢板，以减少对三角肌止点的剥离，钢板放置前找到肱二头肌键沟，将钢板置于肱二头肌键沟后0.5cm左右，近端不超过大结节下0.5cm，否则容易引起肩关节撞击综合征。

肩关节在骨折和长时间的固定后易发生粘连，术后康复直接影响其功能。因此，早期功能锻炼至关重要。应用AO肱骨近端锁定钢板内固定，因固定牢固，从而允许早期功能锻炼，对肩关节功能恢复起着至关重要的作用。

4.3 中医辨证论治 中医治疗骨伤，特别注重“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”。笔者根据中医辨证论治理论，早期即采用“活血祛瘀、消炎止痛”中药，以促进局部血肿消退，减少粘连发生；中期采用强筋壮骨药物，以促进血液循环及骨折愈合；后期选用滋养肝肾、强筋壮骨、疏通经络的药物以促进骨痂生长，促进局部血循环，加快肩关节功能恢复[7]。本组患者术后肩关节功能优良率达到80%。

［1］Neer CS 2nd.Displaced Proximal humeral fracture classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1970，52（6）：1077-1089.

［2］刘志雄，刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［S］.北京：科学技术出版社，2005：63-66.

［3］姜春岩，耿向苏，王满宜，等.复杂肱骨近端骨折人工肩关节置换术后的若干问题［J］.中华外科杂志，2002，40（1）：65-67.

［4］Frigg R.Locking compression plate（LCP）：an osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator（PC2 Fix）［J］.J Injury，2001，32（Supp l 2）：63-66.

［5］Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et al.A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates［J］.J Orthop Trauma，2004，18（5）：286.

［6］Gardner MJ，Gaiffith MH，Dines JS，et al.A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus［J］.Bull Hosp Jt Dis，2004，62（1-2）：1823.

［7］周明杰.中西医结合方法治疗肱骨外科颈骨折15例［J］.中国实用医药，2009，4（11）：170.

2013-06-28