分期手术治疗闭合性Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折

俞佳烽 章银灿 方伟松 卢焕兴 浙江省诸暨市人民医院骨科 诸暨 311800

分期手术治疗闭合性Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折

俞佳烽 章银灿 方伟松 卢焕兴 浙江省诸暨市人民医院骨科 诸暨 311800

Pilon骨折 闭合性 分期治疗 手术治疗

Pilon骨折是常见的踝关节损伤，其中Rüedi-AllgöwerⅢ型[1]pilon骨折不仅关节面严重塌陷，同时伴有严重的软组织损伤，治疗比较棘手[2]。2006年3月—2009年5月笔者采用分期手术治疗闭合性Rüedi-AllgöwerⅢ型pilon骨折27例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组27例，男17例，女10例，年龄23～68岁，平均32.4岁；左侧12例，右侧15例；致伤原因：交通伤18例，高处坠落伤4例，重物压伤5例；均为闭合性骨折，Rüedi-Allgöwer分型Ⅲ型；均合并同侧腓骨骨折，伴颅脑损伤2例，合并骨盆骨折3例。

2 治疗方法

早期（1～3天）处理：本组27例患者中24例采用跟骨牵引，3例采用单臂外固定支架固定，以维持肢体长度，减少软组织继发损伤。中期（3～21天）：在维持骨牵引或保留外固定支架的同时抬高患肢鼓励患者进行主动的踝关节跖背屈活动，酌情使用脱水剂。后期：切开复位内或和外固定。腰麻或硬膜外麻醉后患者取仰卧位，首先经外侧入路复位腓骨下段或外踝骨折，腓骨钢板或1/3管型钢板固定。后经前内侧入路显露胫骨远端包括关节面的骨折，首先复位后唇骨块，其次是外侧骨块，然后复位中间骨折，包括前唇、踝穴顶部的关节面，采用自体髂骨支撑软骨下骨，最后复位内踝骨块[3]，各部位骨折块均用克氏针临时固定，影像增强仪检查前后位和侧位关节面平整，踝穴间隙对称，没有内、外翻畸形后，视软组织情况进行确切固定。放置负压引流，关闭切口。

本组用LCP和LISS钢板通过MIPPO技术固定21例；用克氏针、螺钉或小钢板通过小切口有限内固定+外固定架技术固定6例（见插页图1～3）。

术后抬高患肢，使用甘露醇等脱水剂消肿，术后48h内合理使用抗生素。早期辅以高压氧治疗可促进伤口和骨骼早日愈合，减少并发症的发生。根据骨折的粉碎及内固定的牢固程度，酌情使用石膏托或支具制动3～4周。非负重功能锻炼于术后第3～5天即可开始，6～8周后根据X线骨折愈合情况开始部分负重。对有限内固定+外固定架组病例，术后12周后视骨折愈合情况拆除外固定架。随访指标包括术后近期并发症、骨折愈合时间，术后远期并发症。记录最后一次随访时踝关节背屈和跖屈角度，采用根据Mazur[4]的标准评价踝关节功能。

3 结果

术后1例切口浅表感染，1例皮肤局部坏死，经过换药后创口均愈合。1例术前因皮肤挫伤严重出现皮肤软组织坏死，二期行清创、骨折复位内固定的同时采用腓肠神经营养血管皮瓣转移覆盖创面。27例均获得随访，随访时间10～35个月，平均18.5个月。其中骨性愈合26例，平均骨折愈合时间19.2（12～34）周。骨不连伴内固定断裂1例，予拆除内固定，取自体髂骨植骨，运用LISS钢板通过MIPPO技术固定治疗后愈合。根据Mazur的标准本组优9例，良13例，可4例，差1例，优良率81.5%。最后一次随访时踝关节背屈平均13度（0～18度，健侧20度）；跖屈平均26度（0～40度，健侧40度）。

4 讨论

闭合性Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折多为高能量损伤所致，合并软组织损伤的程度显著影响骨折的治疗效果[5]。Ovadia等[6]报道，早期切开复位内固定后，皮肤问题发生率11%，骨髓炎发生率6%。因此，如何把握手术时机，减少软组织并发症是此类骨折治疗的关键。

分期手术治疗方法源于20世纪90年代由Rotondo等[7]提出的“伤害控制外科学”概念，将治疗分“早期、中期及后期”三个阶段。早期（伤后1～3天）：采用临时固定。中期（伤后3～21天）：甘露醇等脱水剂消肿，抬高患肢、足趾功能锻炼等对症处理。如发生大面积皮肤坏死，则先行扩创和皮瓣转移手术，促使软组织的修复。后期：采用骨折确定性固定手术。如无皮肤坏死，待肿胀消退、软组织条件改善后于7～14天内完成手术；如发生皮肤坏死中期行皮瓣手术者，需延长至21天或更长，软组织条件允许才能行骨折确定性固定手术。分期手术治疗的优点在于注重骨折周围软组织的保护，为软组织的修复提供稳定的环境，避免软组织受创伤和手术的双重打击，适当地推迟手术治疗时间，使软组织的切开复位内固定有一个恢复的机会，减少软组织的并发症。缺点在于手术时间往往需要2～3周，有时需更长，一方面增加后期骨折复位的难度，另一方面增加患者住院的费用。

本组27例Pilon骨折病例通过早期和中期的积极处理后，后期采用切开复位内或和外固定作为骨折确定性固定。术中严格遵循有限暴露、关节面解剖复位及坚强固定原则。术后1例切口浅表感染，1例皮肤局部坏死，经过换药后创口均愈合。无深部感染发生。术后软组织并发症显著低于文献报告的11%的发生率。表明分期手术治疗闭合性Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折可显著减少软组织的并发症，是一种安全有效的方法。

本组有1例出现骨不连伴内固定断裂，分析原因：①首先此患者骨折呈粉碎性伴骨缺损，软组织挫伤严重；②术后2个月患者未按照医生嘱咐擅自下地完全负重行走导致内固定断裂。

本组病例采用分期方法治疗Rüedi-AllgöwerⅢ型Pilon骨折，尽管周期比较长，但骨折均得到满意复位，踝关节功能优良率达81.5%，高于McFerran等总体优良率不足50%的结果[5]。

［1］Rüedi TP，Allgöwer M.Fractures of the lower end of the tibia into theankle joint［J］.Injury，1969，1：92-99.

［2］Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，et al.Plion fractures of the distal tibia［J］.Clin Podiatr Med Surg，1999，16（4）：743-767.

［3］张建国，林枫松，尹双波，等.胫骨pilon骨折手术疗效的相关因素分析［J］.中华骨折杂志，2004，24（6）：44-47.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Longterm follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）：964-975.

［5］ McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures［J］.J Orthop Traum，1992，6（2）：195-200.

［6］Ovadia DN，Bdals RK.Fractures of the tibial plafond［J］.J Bone Joint Surg（Am），1986，68（4）：543-551.

［7］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.“Damage control”：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35（3）：375-383.

2013-05-01