皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损的研究进展

刘贵江 袁敏 综述

足跟部皮肤软组织常因外伤、手术、感染坏死、肿瘤切除等造成缺损[1]。足跟部皮肤角质层肥厚伴有皮下脂肪垫，具有耐磨耐压的生理特点，作为人体主要的承重部位，足跟部皮肤软组织缺损后的修复应考虑以上解剖结构特性，需要采用质地接近的皮瓣进行修复。岛状皮瓣由于具有血供可靠、旋转角度大、皮瓣厚度适中、切取面积大、可携带神经重建皮瓣感觉等优点[2]，在足跟部皮肤软组织缺损的修复中，得到越来越广泛的应用，临床治疗效果较为满意。本文对用于足跟部皮肤软组织缺损修复的皮瓣进行综述，介绍各种修复皮瓣的解剖学基础和治疗优缺点，更好地为皮瓣选择提供参考。

1 足跟部皮肤软组织缺损的皮瓣选择原则

对于足跟部皮肤软组织缺损的修复，在皮瓣选择时应遵循以下原则[3-4]：①能采用带血管蒂的局部皮瓣修复的，不采用游离皮瓣修复；②能采用以非知名血管为蒂的皮瓣修复的，不采用以知名血管为蒂的皮瓣；③能采用次要部位切取皮瓣的，不宜在主要部位切取皮瓣；④能采用同侧肢体的皮瓣修复的，不采用对侧肢体皮瓣；⑤由于跟骨骨折、内置内固定物等原因，宜选择血供丰富的皮瓣进行修复；⑥修复后的皮肤须具有一定的硬度和耐磨度，满足负重要求；⑦修复后的皮肤应具有一定厚度并具有感觉功能。

2 知名血管为蒂的皮瓣

此类皮瓣采用知名血管作为血管蒂，具有以下优点：①由一条轴心血管及其分支供血，血供稳定可靠，成活率高，抗感染能力强；②轴心血管的伴行静脉较为恒定，具有良好的静脉回流系统；③皮瓣可切取面积较大，相对于传统带蒂皮瓣，基本不受切取的长宽比例限制，皮瓣血管蒂的旋转角度和转位长度等方面较为灵活；④手术操作较为简便，治疗时间短，术后功能恢复快。目前，主要有以下几种应用皮瓣：小腿外侧皮瓣（以腓动脉为皮瓣血管蒂）、小腿内侧皮瓣（以胫后动脉作为皮瓣的血管蒂）、足背皮瓣（以足背动脉为皮瓣血管蒂）等[5-7]。但是上述皮瓣存在血管位置较深，切取皮瓣时需要损伤一条知名血管为代价，损伤大。因此，对于伴有主干血管损伤的患者，不宜采用此类皮瓣进行修复[4]。

2.1 小腿内侧皮瓣

2.1.1 解剖学基础

胫后动脉的肌间隙穿支血管，经过比目鱼肌和趾长屈肌之间的肌间隙后，在穿过小腿内侧深筋膜浅部时，分为前、后两支，前支直接供应小腿内侧中、下部的皮肤，后支分布于肌间隙以后的皮肤。皮动脉穿支相应的体表投影位于胫骨内侧缘的中、上1/3水平至内踝与跟腱中点的连线上[8]。皮动脉穿支血管多伴有1~2条伴行静脉，并向深部回流至胫后静脉，足以满足皮瓣的血液回流。在踝关节附近，胫后动脉的分支血管与胫前动脉的分支血管以及腓动脉的分支血管构成关节的动脉网。此外，胫后动脉的终末支血管与足背动脉弓相交通，形成足底动脉弓[9]，以上解剖学基础，为切取以胫后动脉为血管蒂的小腿内侧皮瓣提供了重要的临床解剖学依据。

2.1.2 皮瓣优缺点

小腿内侧逆行皮瓣作为一种可供选择的修复足跟部皮肤软组织缺损的有效治疗方法，皮瓣切取部位较为隐蔽、切取面积大，小腿内侧血管解剖结构较为简单，皮瓣易分离，可供切取的血管蒂和旋转角度具有较大的灵活性，术后对皮瓣供区外观及功能影响小[10]。但由于本术式需要牺牲胫后动脉，所以术前需要详细检测足背动脉和胫后动脉的通畅情况，必要时可结合超声多普勒和血管造影。对于胫前动脉或者胫后动脉存在损伤或者缺损的患者，以及小腿内侧皮肤软组织有外伤或手术史、小腿内侧皮肤有深在感染或者存在感染灶的患者，不适宜选择小腿内侧逆行皮瓣进行修复[11]。

2.2 小腿外侧皮瓣

2.2.1 解剖学基础

腓动脉在走行中发出数支肌皮动脉穿支血管、滋养动脉血管和弓状动脉，营养腓骨、沿途肌肉和小腿外侧的皮肤软组织。腓动脉在行至外踝上水平分为两条终末血管。腓动脉的主干分支在踝关节水平与胫后动脉相交通，形成较为粗大的交通吻合支，为切取小腿外侧逆行岛状皮瓣提供了动脉解剖学基础[12]。该皮瓣的静脉回流系统分为深、浅两层，深层为腓动脉相伴行的2条静脉，浅层为皮瓣内的小隐静脉。

2.2.2 皮瓣优缺点

以腓动脉作为皮瓣血管蒂的小腿外侧皮瓣，较常用于修复足跟部皮肤软组织缺损。皮瓣供区较为隐蔽，为非负重或肢体着力部位，皮瓣质地与足跟部较为接近，且血管蒂解剖位置较为恒定，可切取长度大于10 cm，口径粗，皮瓣血供可靠，成活率高[13]。但该皮瓣由于血管蒂（腓动脉）的位置较深，且血管分支较为丰富，所以血管蒂的分离相对较为困难和耗时，在皮瓣切取时存在一定的难度。

2.3 足背皮瓣

2.3.1 解剖学基础

足背动脉是胫前动脉的直接延续，起始于内、外踝连线中点的下方，外径约2.8~3.2 mm，在足背沿前下走行，在拇长伸肌和趾长伸肌之间下行，并穿过距骨、舟状骨以及第二楔状骨的背侧面，经拇短伸肌的深面，到达第一跖骨间隙近侧端后，分为主干的足底深动脉和向远侧走行的第一跖背动脉的两个分支。足背动脉发出分支和皮支，营养足背皮肤，且各个皮支之间相互吻合形成足背动脉网，共同营养足背皮肤[14]。足背动脉的两条伴行静脉和皮瓣内的大隐静脉、小隐静脉在皮瓣的远侧形成足背静脉网，提供了充足的静脉回流系统。此外，皮瓣内含有足背内侧和中间皮神经支配皮瓣的感觉，皮瓣切取后与受区的皮神经相吻合，可重建皮瓣感觉功能。

2.3.2 皮瓣优缺点

足背皮瓣皮肤质地优良，有感觉功能且皮瓣较薄，血管口径粗，血管蒂长，皮瓣血供丰富，成活率高。虽然皮瓣的切取面积受到足背面积的限制，但足以满足足跟部皮肤软组织缺损的修复要求。若大面积切取足背皮肤并植皮不良，可能造成术后足部部分功能丧失[15]。

3 非知名血管为蒂的皮瓣

随着现代显微外科技术的飞速发展以及显微手术技术的日趋成熟，以创面附近非知名血管作为血管蒂的邻近皮瓣，是近年来研究的热点和发展的主要方向。非知名血管、邻近创面皮瓣的切取和转位，具有操作简便、损伤小、皮瓣质地于创面相似、不损伤主要血管等优点，是临床上用于修复足跟部皮肤软组织缺损的有效治疗方法。目前，临床主要有以下几种应用皮瓣：足底内侧皮瓣、足外侧皮瓣、外踝上逆行岛状皮瓣，以及皮神经营养血管皮瓣。

3.1 外踝上逆行皮瓣

外踝上逆行皮瓣的轴心血管是腓动脉终末穿支血管[16]。因此，外踝上逆行皮瓣实为穿支血管皮瓣，具有切取方便，不损伤主要血管，皮瓣设计灵活，临床操作性强等特点。

3.1.1 解剖学基础

外踝上动脉，即腓动脉终末穿支血管，是小腿远端1/3皮肤软组织的主要供血血管。腓动脉终末穿支血管，在外踝上5~6 cm水平穿出骨间膜后，分为两支（降支和升支）[17-18]。升支血管走行在腓骨短肌和趾长伸肌之间，穿深筋膜达皮下组织后，在小腿外侧皮下走行，营养小腿外侧远段长约11~17 cm、宽度约10 cm的皮肤软组织。降支血管在皮肤深筋膜下继续向远端走行，在外踝前进入外踝与距骨粗隆之间，在其沟内与外踝前动脉相吻合成动脉网。腓动脉穿支以及分支均有伴行静脉，足以满足皮瓣的血液回流。腓浅神经为该皮瓣区域的主要支配神经，支配该区域皮瓣的感觉功能。

3.1.2 皮瓣优缺点

外踝上皮瓣切取手术操作简便，血供安全可靠，供区隐蔽，不牺牲供区知名血管，且对供区外观和功能影响小[19]。此外，皮瓣可切取面积大，旋转角度大，解剖较为简便。皮瓣软组织质地、颜色、外观较好，皮下脂肪组织薄、厚度适宜、耐磨，是修复足跟部皮肤软组织缺损的较为理想的皮瓣[20]。但皮瓣切取后，部分患者可出现腓浅神经支配的皮肤感觉障碍或者痛性神经瘤等[21]。

3.2 足外侧皮瓣

3.2.1 解剖学基础

腓动脉的分支血管和胫后动脉的分支血管汇合组成足跟外侧动脉后，单干下行至外踝尖水平处，绕过外踝后弯向前侧，是足外侧皮瓣的轴心血管[22]。足外侧动脉的终末血管到达第五跖骨底部或者第五趾跟部。足外侧皮瓣的静脉回流系统，主要是足外侧动脉的伴行静脉系统和小隐静脉。皮瓣感觉功能由足外侧皮神经支配。

3.2.2 皮瓣优缺点

足外侧皮肤皮下脂肪菲薄，皮瓣切取后厚度适宜，且耐磨、耐压，可切取皮瓣血管蒂长，且供区较为隐蔽，切取后对于皮瓣供区的外观影响较小，携带足外侧皮神经，可以重建皮瓣的感觉功能。然而，由于足外侧皮瓣能够切取的面积有限，所以不适用于大面积皮肤软组织缺损创面的覆盖[23]。

3.3 足底内侧皮瓣

3.3.1 解剖学基础

虽然足内侧皮肤软组织存在多套供血系统，但足底内侧动脉及其分支血管，是足内侧皮肤软组织的主要供血动脉[24]。足底内侧动脉沿跖腱膜内侧边缘向皮部发出3~5支皮支支配足底内侧皮肤，为切取足底内侧皮瓣提供了动脉解剖学依据[25]。足底内侧动脉的1~2条伴行静脉是皮瓣的血液回流静脉，皮瓣亦可携带足底内侧神经，重建皮瓣感觉功能。

3.3.2 皮瓣优缺点

足底内侧皮瓣的皮肤软组织结构同足跟部皮肤软组织结构相似，皮瓣血运可靠，切取部位隐蔽，在非负重区，不影响足部负重，手术损伤小，无需切断跖腱膜，切取的足底内侧动脉为非主干血管，对足部血液供应影响小，可携带足底内侧神经重建皮瓣感觉功能，是临床修复足跟部皮肤软组织缺损的有效治疗皮瓣[26]。但是存在以下不足[27]：由于足底内侧面积的限制，皮瓣切取大小有限，此外，足底内侧皮肤纤维间隔致密，皮肤软组织移动性小，皮瓣切取后不易通过暗道转位。

3.4 皮神经营养血管皮瓣

皮神经营养血管皮瓣的血供主要可以分为以下两套血管[28]：一是浅静脉上及其周缘伴行的动脉微血管；一是皮神经干内和皮神经周缘伴行的动脉血管网。以上两套血供为皮神经营养血管皮瓣的主要供血系统。皮瓣的静脉回流主要依靠皮瓣动脉网的伴行静脉以及浅静脉[29]。随着对皮神经营养血管皮瓣解剖学研究的深入，皮神经营养血管皮瓣在临床上将得到越来越广泛的应用。

3.4.1 腓肠神经营养血管筋膜蒂逆行皮瓣

3.4.1.1 解剖学基础

一条皮神经的周缘必然有一条轴型动脉血管伴行，该轴型动脉血管除了营养神经以外，还营养神经周围的皮肤和皮下组织[30]。腓肠神经的营养动脉血管为3支穿支血管：来自于胫后动脉的肌穿支血管、腓动脉的肌穿支血管和肌皮动脉穿支血管。以上3支动脉血管吻合连接形成腓肠神经周围的穿支动脉吻合血管网，此血管网亦和腓肠神经内的营养血管动脉网形成交通吻合支[31]，为切取逆行腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣提供了动脉解剖学依据。腓肠神经的伴行静脉的回流和小隐静脉的静脉回流是皮瓣静脉回流的主要途径。

3.4.1.2 皮瓣优缺点

采用腓肠神经营养血管筋膜蒂逆行皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损，具有以下优点[32]：①皮瓣设计和切取简便，手术创伤小，不损伤主要血管，对供区功能影响小；②皮瓣供区较为隐蔽，术后外观影响小；③携带腓肠神经，与受区皮神经吻合后可重建皮瓣感觉功能。但该皮瓣在临床治疗选择时，需要注意[33]：①由于皮瓣有多套动脉血供系统，目前关于该皮瓣的最大切取面积尚无定论；②术中切取了腓肠神经，术后足外侧区的皮肤感觉将丧失。

3.4.2 隐神经营养血管皮瓣

3.4.2.1 解剖学基础[34]

作为股神经最长的分支神经，隐神经在被分出后，首先经过内收肌管并穿至该肌管的前侧壁，后在缝匠肌和股薄肌腱间向下走行，并最终穿出深筋膜组织延生至皮下（穿出深筋膜的位置在股骨内上髁下约5.0 cm水平）。隐神经在小腿的走行过程中一直有作为隐神经营养血管的隐动脉（膝降动脉的一个分支血管）相伴行，并一直走行在皮下。在小腿的上1/3段，隐神经一直位于隐动脉的后方，在小腿中、下段，隐动脉变得纤细，在隐神经周缘0.5~1.0 cm的直径范围内相互交织形成隐神经的营养血管动脉网。在隐神经营养血管皮瓣切取的过程中，其与大隐静脉的关系应引起足够的重视，在小腿上、中段，大隐静脉位于营养血管的前方，在小腿下段，大隐静脉位于营养血管的后方。隐神经营养动脉血管网在伴行于隐神经走形的过程中，不断接受来自胫后动脉的2~7支穿支血管，其中最远侧的一个穿支吻合点位于内踝上约5.0 cm。隐神经的营养动脉血管网不是一条独立的动脉走形网，其在从膝关节至踝关节的走行过程中，不断发出5~16个动脉的分支与小腿内侧的皮肤软组织相吻合交通。内踝水平的周围动脉血管网主要由下列5条血管相互交通吻合而成：①内踝上的筋膜穿支血管是胫后动脉发出的最靠近远侧踝关节的穿支血管，约位于内踝上5.0 cm，血管外径约1.0 mm；②内踝前动脉发自于胫前动脉，沿胫前肌腱的内侧缘，分布在内踝水平，血管外径约1.1 mm。③跗内侧动脉为足背动脉在踝间线周缘1 cm范围内发出的分支血管，血管外径约1.4 mm，沿胫前肌腱的外侧缘向内走行；④内踝后动脉起自于胫后动脉，内踝上约2.0 cm水平发出，血管外径约0.7 mm。实际上，单独发出的内踝后动脉不是很多见，但胫后动脉在踝关节周围发出数条血管外径在0.2~5 mm的分支血管分布于内踝周围，参与内踝动脉网的构成；⑤足底内侧动脉在距离内踝尖约5 cm处，于⻊母展肌深面由胫后动脉发出之后分为深、浅两支，浅支参与内踝动脉网的构成，并与跗内侧动脉有丰富的动脉交通吻合。

在小腿内侧的深筋膜组织层，胫后动脉的肌间隔穿支血管相互交通吻合形成沿胫后动脉走行的纵行血管链式的动脉网，此外，隐神经和大隐静脉的营养动脉血管网亦处于小腿内侧的皮下组织当中。小腿内侧深筋膜层胫后动脉的纵行链式血管网以及隐神经和大隐静脉的营养动脉血管网与内踝网具有丰富的交通吻合，为隐神经皮瓣的切取提供了解剖学依据[35]。

3.4.2.2 皮瓣优缺点

隐神经营养血管皮瓣修复足跟部皮肤软组织缺损具有以下优点[36]：①皮瓣血液供应可靠、丰富，皮瓣成活率高；②隐神经位置较为表浅，手术操作简便，损伤小，不损伤知名血管；③对于骨质缺损或者感染严重者，可携带部分肌肉组织，填充缺损骨质并增加皮瓣的抗感染能力[37]；④皮瓣供区较为隐蔽，邻近转位，便于操作；⑤皮瓣颜色与受区较为接近，修复术后外观恢复满意。但由于手术切取了隐神经，常导致小腿内侧皮肤感觉障碍，且对于缺损面积较大的创面，皮瓣切取覆盖术后多较为臃肿，欠美观[38]。

4 小结

足底内侧皮瓣和足外侧皮瓣是修复足跟部皮肤软组织缺损的最理想皮瓣，在同等条件下，应作为首要选择皮瓣。足跟部中、小面积的皮肤软组织缺损，应优先选择非知名血管的逆行岛状皮瓣修复。腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣以及隐神经营养血管皮瓣因其设计切取简便、手术创伤小以及术后感觉功能恢复较为满意，在治疗选择上存在优势，但两者之间并没有显著的选择性差异，可根据具体情况和手术熟练程度等因素，综合选择具体的修复术式。

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