29例先天性肌性斜颈术后复发病例的诊治

许雅丽 李笃妙 熊舒原 陈兴和 张建星 林俊山 宋非无

先天性肌性斜颈（CMT）是指因一侧胸锁乳突肌的痉挛纤维化牵拉，致使颈部向一侧歪斜，形成头偏向患侧，下颌转向健侧的一种畸形。CMT发生率为0.3%～0.5%[1]，是常见的先天性畸形之一。1岁以内患儿可按摩推拿行保守治疗；如无效或1岁以上的患儿，应行患侧胸锁乳突肌离断术，手术效果较满意。而复发病例的胸锁乳突肌及周围病变较重，术后局部组织黏连，解剖结构改变，手术难度增大，且因年龄增长，常伴有不同程度的头颈肩部骨骼病变，常规治疗效果欠佳。我院于1998年1月至2013年1月收治29例先天性肌性斜颈术后复发的患儿，均行胸锁乳突肌双极松解术，术后康复治疗，枕颌牵引1个月，胸颈联合支具佩戴3～6个月，治疗效果满意。

1 资料

1.1 一般资料

本组共29例，男19例，女10例。左侧18例，右侧11例。3岁以下2例，3～5岁8例，6～9岁16例，9岁以上3例。29例均曾行单侧胸锁乳突肌离断术，其中外院术后复发25例，我院术后复发4例（均为2005年前病例）。手术时年龄：3岁前手术4例（13.7%），3～5岁手术 7例（24.1%），6岁以上手术 18例（62%）。本组中术后因各种原因未行矫正康复5例（17.2%），单纯颈托康复治疗13例（44.8%），特制颈胸托治疗6例（20.6%），行颈下颌牵引5例（17.2%），但牵引时间均小于2周。

1.2 入院查体

入院时头颈向一侧偏斜，患侧胸锁乳突肌缩短2.0～3.6 cm不等。29例患儿均有不同程度颜面部不对称，严重者患侧颜面发育明显落后，测量外眦到口角距离以及耳垂至鼻唇沟距离，两侧相差0.5～2 cm不等。2例患者胸腰段的脊柱有继发性侧弯畸形，同时双肩高低不平；1例伴有复视。

1.3 诊断标准

排除骨性斜颈、眼性斜颈、神经源性斜颈、痉挛性斜颈，以及因感染、听力障碍和胸锁乳突肌无病理改变引起的姿势性斜颈。

1.4 术中所见

切除原手术切口瘢痕，经原切口入路，局部瘢痕黏连，予充分松解黏连，完全显露胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头。颈阔肌黏连10例（34.4%）；颈部封套筋膜前鞘黏连挛缩18例（62.1%）；锁骨头松解不彻底，仍见纤维化的肌束7例（24.1%），且均为3岁前复发病例；颈部深筋膜（即封套筋膜后鞘）黏连挛缩13例（44.8%）；断端与锁骨黏连 5例（17.2%）。

2 方法

患儿全麻后取平卧位，颈后加垫使颈后伸，颜面部转向健侧充分暴露患侧胸锁乳突肌。经锁骨上原切口入路，切除原手术切口瘢痕，逐层进入，见术野瘢痕黏连，予充分松解黏连，显露胸锁乳突肌断端，探查胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头是否足够游离。完全切断胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，断端向上游切除1～1.5 cm，防止断端再黏连。沿该肌探查周围软组织，有挛缩的筋膜或者瘢痕，亦应给予松解。再取乳突下方横切口，切除乳突端附着肌腱，使胸锁乳头肌完全松解。各方向活动头颈部，如有挛缩紧张组织，继续松解。术后包扎、固定头颈部呈过度矫正位。术腔留置引流条，修剪瘢痕，皮内缝合关闭切口。术后48 h拔除引流片。

术后3 d开始行枕颌吊带牵引，重量为体重的1/10，牵引2～3 d，患儿适应后即可出院，回家自行牵引1个月，然后继续佩戴胸颈联合支具3～6个月。

3 结果

本组29例患儿均获随访11个月至10年，平均5.24年。患儿头颈偏斜消失，颈活动正常，效果优良。

4 讨论

4.1 CMT术后复发的原因分析

CMT手术治疗效果取决于3个方面：治疗时机的选择、手术技巧和手术后的康复治疗[2－3]。

3岁以下患儿行胸锁乳突肌离断术（单极）术后复发的原因主要因为：①术中对胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头离断不彻底，有散在纤维化的肌束未离断；②术中切断胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头的时候，距锁骨及胸骨太近，或者切除长度不够长，断端再次黏连骨化；③术中对胸锁乳突肌周围挛缩组织松解范围不够广泛，如颈深筋膜、颈血管鞘松解不彻底；④关闭切口时对皮下组织以及颈阔肌缝合过多，导致胸锁乳突肌断端与之黏连。

3岁以上患儿术后复发的原因主要在于术后处理不当，包括①单纯使用颈托，未用特制的胸颈联合支具；②对病变较重的大龄儿童未行枕颌牵引；③术后康复治疗时间太晚。

4.2 CMT术后复发病例的诊治

复发病例的胸锁乳突肌及周围病变较重，术后局部组织黏连，解剖结构改变，手术难度增大，术后康复治疗配合度较低。

4.2.1 手术处理的经验

①熟悉术野解剖，术后颈深筋膜挛缩黏连，其深部的颈动脉、锁骨下动脉、肺尖胸膜位置改变，注意勿损伤；②手术广泛彻底松解，同时切断胸锁乳突肌乳突头，即胸锁乳突肌双极松解术；③胸锁乳突肌断端应充分止血，并放置引流片，以防血肿机化；④关闭切口时不应缝合过深，可只缝合皮肤皮下；⑤松解瘢痕，用5-0可吸收线行皮内连续无张力缝合，不但能减少切口瘢痕形成，而且术后拆线也更方便，减少患儿的不配合；⑥包扎切口时头位应呈过度矫正位，既能防止断端再次黏连，也可使颈椎周围韧带逐渐变松弛。

4.2.2 术后处理的经验

①相当一部分患儿家属不明白枕颌牵引及胸颈联合支具的治疗重要性，患儿稍抵抗不配合就放弃治疗。而且体位摆放不专业，也影响了治疗效果。故应重视术后康复治疗的宣教和技术指导。②术后早期予枕颌吊带牵引，牵引1个月。取头高足低体位（20°左右），牵引重量为体质量的1/10，最大重量不超过5 Kg，牵引力缓慢增加，每2小时休息15min，头部应枕软垫，对于年龄较小、活动欠佳的小儿更应如此，可预防头皮褥疮。牵引可以阻止患儿习惯性头颈偏斜，对一些年龄较大、病变累及颈部椎前韧带筋膜的患儿效果更明显。③术后佩戴颈胸联合支具3～6个月可巩固松解，获得较好效果。佩戴支具时下颌歪向患侧，头略倒向健侧，倾斜角度为15°～30°。

总之，先天性肌性斜颈术后复发的患儿年龄一般较大，病程长，病变程度加重，伴有各种继发畸形，形成习惯性斜颈，应行彻底的胸锁乳突肌双极松解术，术后应给予积极有效的枕颌吊带牵引1个月并佩戴颈胸联合支具3～6个月。预防先天性肌性斜颈的复发主要在于合理选择手术治疗时机，掌握手术技巧，以及重视康复治疗，包括术后宣教。

[1]Cheng JC,Au AW.Infantile torticollis:a review of 624 cases[J].J Pediatr Orthop,1994,14(6):802-808.

[2]孟钊,高瑞敏,甄素芬.小儿先天性肌性斜颈的诊断与综合治疗[J].河北医药,2004,26(3):241.

[3]Cheng JC,Wong MW,Tang SP,et al.Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants.A prospective study of eight hundred and twenty-one cases[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):679-687.