预防腹部术后肠粘连研究进展

董永红，李鹏飞

预防腹部术后肠粘连研究进展

董永红1，李鹏飞2

肠粘连至今仍是临床上尚未解决的外科难题，总病死率为8%～13%。目前临床上没有一种方法能够完全阻止粘连的形成。本文对最近几年国内外关于预防肠粘连的研究进展做一综述，分析其优势与不足。

肠粘连；预防；腹部手术

肠粘连至今仍是临床上尚未解决的外科难题，腹部手术后肠粘连的发生率较高，大约有95%的病人手术后会发生肠粘连[1]。粘连主要由感染、手术创伤、异物刺激、肿瘤等原因引起，严重的肠粘连可导致肠梗阻、慢性腹痛、不孕不育等并发症，给患者造成极大痛苦，已成为腹部手术的重要临床挑战[2]，总病死率为8%～13%[3]。如何增强腹膜纤溶活力，减少创伤及其炎症反应，隔离已损伤的浆膜面，以及降低纤维蛋白原的渗出和促进吸收[4]，是预防肠粘连的关键点。

1 药物预防

许多非甾体类抗炎药物，可通过影响环氧合酶活性而改变花生四烯酸代谢，抑制其终产物的形成，以调节炎症过程，预防粘连的发生。腹腔内灌注奥曲肽，可抑制T细胞对组织损伤的反应，减少局部类胰岛素生长因子-1的合成，减少胶原的产生，防止胶原纤维沉积形成粘连。动物实验证实，选择性环氧合酶-2抑制剂(塞来考昔)，可以显著减少新生粘连组织的微血管密度，比非选择性环氧合酶抑制剂有更持久的抗粘连能力[5]。全身应用类固醇激素，也可有效地抑制粘连形成，但它存在影响伤口愈合，降低机体抗感染能力等副作用。Aarons等[6]通过动物体内和体外研究发现，他汀类药物通过调节腹膜纤溶环境，能降低腹腔粘连形成。但治疗上是否被证明能有效预防粘连，还有待进一步研究。一些药物虽然被证明能有效预防术后肠粘连的发生，但由于其副作用而限制了临床应用。

2 隔离物的应用

2.1 实验室研究 Yang等[7]采用PEG-PCL-PEG水凝胶预防大鼠术后腹腔粘连，显示PEG-PCL-PEG水凝胶附着在腹膜伤口，在7 d内逐渐消失，变成黏性液体，在12 d被完全吸收。随着水凝胶的消失，形成一个可以有效地推迟入侵成纤维细胞的临时炎性细胞屏障。Lauder等[8]采用改进的壳聚糖右旋糖酐凝胶，在猪的部分结肠切除术模型中预防腹腔粘连，显示了积极的效果，对肠吻合没有显示出不利的结果。Zhang等[9]开发了一种新的采用透明质酸作基质的青霉胺绑定膜，实验发现，青霉胺和青霉胺绑定膜对预防腹部粘连有更好的治疗效果较右旋糖酐、透明质酸钠和非青霉胺绑定膜。Emre等[10]采用大鼠盲肠磨损模型研究表明，蜂蜜和透明质酸羧甲基纤维素屏障都能减少术后腹腔粘连的发生率。尽管作用机制还不清楚，腹腔内注入蜂蜜能减少术后腹腔粘连。认为蜂蜜和透明质酸羧甲基纤维素屏障对预防术后腹腔粘连是同样有效的。Tahmasebi等[11]在大鼠模型采用鼠羊水预防开腹术后粘连，严重粘连的频率对照组是30%，干预组是0%。总黏附评分羊水治疗组显著低于对照组(P= 0.002)。大鼠羊水可以减少术后腹腔粘连形成的可能性。有人采用一种PCLA-PEG-PCLA水凝胶作为隔离物预防术后肠粘连[12]，在兔的模型中，证实能有效降低术后腹膜粘连。以上方法虽然在动物模型中取得了一定的成果，给预防肠粘连提供了新的思路，但仍需更多研究证实其对人体的安全性和有效性。

2.2 临床研究 张波等[13]对治疗组在关腹前应用几丁糖，对照组仅用常规治疗，比较2组术后肠管通气时间及2年内肠粘连的发生率。结果经统计学处理，2组肠管通气时间，2年内肠粘连的发生率及再手术率，差异显著(P＜0.05)。应用几丁糖能明显减少肠粘连发生率及再手术率，缩短肠管通气时间，认为几丁糖能较好预防术后肠粘连及促进胃肠功能恢复。李伟[14]对阑尾切除手术患者，利用关腹前腹腔内易粘连部位涂擦透明质酸钠的方法，进行了预防肠粘连发生的临床试验研究，经观察并随机访问手术后1～12个月的患者，结果显示，81例患者中有78例没有肠粘连发生，有2例发生肠粘连，有1例发生粘连性肠梗阻，分别占全部病例的96.30%，2.47%和1.23%。认为阑尾切除手术后涂擦透明质酸钠，对预防肠粘连具有较好的效果，可在今后临床中广泛应用。有人认为，腹内运用药物透明质酸酶等各种方法，术后肠粘连梗阻仍达31.5%[15]。近年来对生物隔膜的研究较多，Sheldon等[16]认为，到目前为止，一种透明质酸羧甲基纤维素屏障效果较好。但也有人认为，这种生物膜虽能减少33%～50%的肠粘连，但可能会增加腹腔内脓肿和吻合口泄漏率[17]。在一项前瞻性的随机对照试验[18]得到的数据表明，使用4%葡聚糖腹透液在预防粘连性小肠梗阻是安全的，能降低腹腔再粘连形成和再次梗阻的风险。

3 腹腔镜的应用

腹腔镜松解术治疗术后肠粘连，不仅具有创伤少、恢复快、费用少、痛苦轻、瘢痕小等微创外科的优点，而且再度粘连率低[19]。Mancini等[20]报道，对一个美国全国性的大样本分析认为，腹腔镜下松解粘连性肠梗阻是可行的，而且创伤小，术后恢复快，远期效果较好。腹腔镜下肠粘连松解术可显著降低术后肠粘连的发生。但亦有文献报道认为，腹腔镜手术术后粘连率高。最近的前瞻性研究分析不支持腹腔镜较开放手术能减少肠粘连的发生这一假设[21]。因此，对于应用腹腔镜预防术后肠粘连，仍需更多研究。

4 中药预防

王春霞等[22]用大鼠进行常通口服液的实验研究中，发现常通口服液能降低术后肠粘连级别和血清TNF-a含量，能明显减轻肠粘连程度，降低大鼠血浆白细胞计数及纤维蛋白含量，认为常通口服液对大鼠肠粘连具有良好的防治粘连作用。

黄树林等[23]对116例化脓性阑尾炎患者阑尾切除术后均给予禁食、肠外营养支持、抗感染等综合治疗。治疗组在此基础上，于术后第1 d经胃管灌服和口服方式加用复方蒲公英颗粒，每4 h一次，每次10 g，15 d为1疗程。结果术后2年内，治疗组肠粘连的发生率8.5%，低于对照组22.8%(P＜0.05)。认为术后早期应用复方蒲公英颗粒，可以促进化脓性阑尾术后胃肠功能的恢复，有效地降低术后肠粘连的发生率。穆军[24]自拟方预防术后肠粘连80例，结果治疗组40例，排气排便，肠鸣音恢复时间明显优于对照组。张进君[25]采用四磨汤促进腹腔术后肠蠕动和预防肠粘连，结果经统计学处理，2组术后粘连性肠梗阻发生率有显著性差异(χ2=15.047，P＜0.05)。

5 针灸疗法

陈理国等[26]采用针刺预防术后肠粘连，对照组105例腹部手术后患者仅予常规预防措施，治疗组105例在对照组基础上用针刺治疗预防肠粘连。随访术后1个月及1个月内肠粘连的发生例数，治疗组显著低于对照组(P＜0.05)，认为针刺治疗预防腹部术后肠粘连效果理想。刘利等[27]认为，针刺足三里、内关、下巨虚，可大大加快炎症渗出的吸收速度。电针穴位治疗，作用于体表局部，并通过气血经络的运行而作用于胃肠，从而调整胃肠功能，增加肠蠕动，使患者早日排气，起到预防肠粘连的作用。同时，针刺能改善术后肠道黏膜上皮细胞结构异常的超微结构，增强肠道防御屏障功能[28]。

6 其他预防方法

董全斌等[29]采用正弦调制超声加中频电叠加和音频电疗法治疗50例术后肠粘连患者，结果术后肠粘连患者50例中，治愈35例，显效10例，治愈率70%，治愈显效率90%，总有效率96%。有效预防措施能降低肠粘连的发生率。认为物理疗法可加速粘连部位纤维结缔组织软化、消散、粘连解离、消炎消肿、镇痛解痉的作用，并使胃肠蠕动增强，减少再粘连可能，术中、术后采取有效预防措施，可减少术后肠粘连的发生。林树春[30]对1482例腹部外科患者随机分为高压氧预防治疗组(n=568)和对照组(n=914)，结果显示，术后高压氧预防治疗组粘连性肠梗阻的发生率(5/568)低于对照组(28/ 914)，差异有显著意义(P＜0.05)。认为高压氧可有效预防术后肠粘连。罗勇等[31]采用多组穴位（中脘、梁门、天枢、足三里、大肠俞）注射药物对35例妇科、外科术后肠粘连，对其临床治疗与随访资料进行分析总结。结果痊愈22例(62.9%)，有效9例(25.7%)，无效4例(11.4%)，总有效率为88.6%。认为腹腔手术后，早期应用多组穴位注射治疗及预防技术，可用于肠粘连的预防。

虽然对预防腹部术后肠粘连国内外都进行过很多探索，但目前临床上没有一种方法能够完全阻止粘连的形成。高分子生物材料研究较多，但大部分都是动物实验，常规使用的抗粘连产品，因缺乏高质量的研究证实其有效性和安全性，不推荐使用[32]，腹腔镜的应用确实减少了肠粘连的发生率，但其复发率仍需更多研究。严谨规范的外科手术基本操作是必须的。中医药对预防腹部术后肠粘连具有独特的优势，但临床报道缺乏统一评价标准，有必要进一步深入研究其作用机制，统一评价标准，以利于临床应用。

[1]Liakakos T,Thomakos N,Fine PM,et al.Peritoneal adhesions:eti⁃ology,pathophysiology,and clinical significance.Recent advances in prevention and management[J].Dig Surg,2001,18(4):260-273.

[2]Reed KL,Stucchi AF,Becker JM.Pharmacologic inhibition of ad⁃hesion formation and peritoneal tissue-type plasminogen activator activity[J].Semin Reprod Med,2008,26(4):331-340.

[3]许振国,吕艳锋,李玉玲.腹部手术后肠粘连的预防[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(4):327-328.

[4]Binnebösel M,Klinge U,Rosch R,et al.Morphology,quality,and composition in mature human peritoneal adhesions[J].Langen⁃becks Arch Surg,2008,393(1):59-66.

[5]Greene AK,Alwayn IP,Nose V,et al.Prevention of intra-abdomi⁃nal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibitor celecoxib [J].Ann Surg,2005,242(1):140-146.

[6]Aarons CB,Cohen PA,Gower A,et al.Statins(HMG-CoA reduc⁃tase inhibitors)decrease postoperative adhesions by increasing peri⁃toneal fibrinolytic activity[J].Ann Surg,2007,245(2):176-184.

[7]Yang B,Gong C,Zhao X,et al.Preventing postoperative abdomi⁃nal adhesions in a rat model with PEG-PCL-PEG hydrogel[J].Int J Nanomedicine,2012,7(2):547-557.

[8]Lauder CI,Strickland A,Maddern GJ.Use of a modified chito⁃san-dextran gel to prevent peritoneal adhesions in a porcine hemi⁃colectomy model[J].J Surg Res,2012,176(2):448-454.

[9]Zhang QY,Ma S,Xi D,et al.Administration of a novel penicilla⁃mine-bound membrane:a preventive and therapeutic treatment for abdominal adhesions[J].BMC Surg,2011,25(11):5-12.

[10]Emre A,Akin M,Isikgonul I,et al.Comparison of intraperitoneal honey and sodium hyaluronate-carboxymethylcellulose(Seprafilm) for the prevention of postoperative intra-abdominal adhesions[J]. Clinics(Sao Paulo),2009,64(4):363-368.

[11]Tahmasebi S,Tahamtan M,Tahamtan Y.Prevention by rat amniot⁃ic fluid of adhesions after laparatomy in a rat model[J].Int J Surg, 2012,10(1):16-19.

[12]Zhang Z,Ni J,Chen L,et al.Biodegradable and thermoreversible PCLA-PEG-PCLA hydrogel as a barrier for prevention of post-op⁃erative adhesion[J].Biomaterials,2011,32(21):4725-4736.

[13]张波,尤龙.几丁糖预防术后肠粘连126例[J].中国实用医药, 2008,3(34):34-35.

[14]李伟.81例利用透明质酸纳预防阑尾切除手术后肠粘连分析[J].甘肃科技,2012,28(13):115-116.

[15]朱麟,江弢,周崇治,等.肠梗阻456例的病因分析及治疗[J].腹部外科,2004,17(4):228-229.

[16]Sheldon HK,Gainsbury ML,Cassidy MR,et al.A sprayable hyal⁃ uronate/carboxymethylcellulose adhesion barrier exhibits regional adhesion reduction efficacy and does not impair intestinal healing [J].J Gastrointest Surg,2012,16(2):325-333.

[17]Ouaïssi M,Gaujoux S,Veyrie N,et al.Post-operative adhesions af⁃ter digestive surgery:their incidence and prevention:review of the literature[J].J Visc Surg,2012,149(2):e104-114.

[18]Catena F,Ansaloni L,Di Saverio S,et al.P.O.P.A.study:preven⁃tion of postoperative abdominal adhesions by icodextrin 4%solu⁃tion after laparotomy for adhesive small bowel obstruction.A pro⁃spective randomized controlled trial[J].J Gastrointest Surg,2012, 16(2):382-388.

[19]冯德斌.腹腔镜治疗急腹症的临床分析[J].中外医疗,2012,31 (13):178.

[20]Mancini GJ,Petroski GF,Lin WC,et al.Nationwide impact of lap⁃aroscopic lysis of adhesions in the management of intestinal ob⁃struction in the US[J].J Am Coll Surg,2008,207(4):520-526.

[21]Schölin J,Buunen M,Hop W,et al.Bowel obstruction after laparo⁃scopic and open colon resection for cancer:results of 5 years of fol⁃low-up in a randomized trial[J].Surg Endosc,2011,25(12): 3755-3760.

[22]王春霞,侯连兵.常通口服液对大鼠实验性肠粘连的实验研究[J].中药材,2004,27(4):272-274.

[23]黄树林,梁明,徐茂奇.复方蒲公英颗粒对化脓性阑尾炎术后肠粘连的影响[J].现代中药研究与实践,2012,26(3):46-48.

[24]穆军.自拟方预防术后肠粘连临床观察 [J].中国民间疗法, 2011,19(4):33.

[25]张进君.四磨汤促进腹腔术后肠蠕动和预防肠粘连疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2006,15(15):2049-2050.

[26]陈理国,王军武,冉崇福,等.针刺治疗预防术后肠粘连的研究[J].西南国防医药,2010,20(12):1335-1336.

[27]刘利,檀晓东.针刺预防腹部手术后早期炎性肠梗阻[J].中国针灸,2006,26(1):65.

[28]李红,吴健文,陈尚杰,等.针刺对粘连性肠梗阻大鼠肠黏膜超微结构的影响[J].辽宁中医杂志,2008,35(7):1094-1096.

[29]董全斌,郭军平.术后肠粘连50例物理疗法疗效分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(24):5877-5878.

[30]林树春.高压氧在568例腹部手术后预防肠粘连的临床观察[J].苏州医学院学报,2001,21(5):581,593.

[31]罗勇,李晓春.穴位注射治疗术后肠粘连35例效果观察[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(13):205.

[32]Ouaïssi M,Gaujoux S,Veyrie N,et al.Post-operative adhesions af⁃ter digestive surgery:their incidence and prevention:review of the literature[J].J Visc Surg,2012,149(2):e104-114.

（收稿：2013-02-06 修回：2013-05-12）

（责任编辑 周振理 屈振亮）

R656.7

A

1007-6948(2013)05-0608-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.053

1.山西省人民医院普外科（太原 030012）

2.山西中医学院2011级研究生班（太原 030024）

董永红，E-mail:youthdong007@163.com