胃切除术后胃空肠吻合口出血7例分析

周绍荣， 焦兰农， 姚建根， 毛 跃

胃大部切除术是治疗胃十二指肠疾病的常用术式，术后吻合口出血是临床上常见的并发症之一。我院2006年1月至2011年1月共行胃大部分切除术326例，7例发生术后胃空肠吻合口出血，占2.1%。现对其原因、诊断及防治进行分析如下。

1 临床资料

本组7例中，男4例，女3例;年龄37～72岁，平均54.2岁。7例均为胃窦部癌，首次术式均行胃癌根治性远端胃大部分切除术，BillrothⅠ或Ⅱ式吻合。胃肠吻合均采用单吻合器，吻合后检查切除圈完整。3例吻合口出血发生在术后12 h～7 d，均行保守治疗，包括禁食，静注及肌注白眉蛇毒血凝酶，经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水，使用生长抑素及扩容和输血等治疗;其中1例效果欠佳，急诊行剖腹探查，于胃前壁另作一切口，发现胃腔内有较多血凝块，吸尽胃内积血，证实为吻合口小动脉活动性出血，予以“8”字缝扎。4例发生于术后9个月～2年，亦先行积极的保守治疗，待生命体征平稳后均经纤维胃镜检查证实为吻合口出血，其中1例为复发溃疡侵蚀基底血管而至大出血，保守治疗无效，遂行吻合口溃疡切除和胃空肠Roux-en-Y吻合;其余3例以保守治疗后好转。所有患者均顺利恢复出院。

2 讨论

吻合口出血是胃切除术后常见并发症之一，由于手术技术的不断改进，发生率已明显下降［1］。但一旦发生，病情异常凶险，常常危急患者的生命。

2.1 胃空肠吻合口出血的原因 结合临床经验，笔者分析近期吻合口出血的原因有:(1)缝扎线过松或过紧导致缝扎线脱落或组织坏死。(2)吻合钉正好部分钉在血管上，造成部分血管未完全夹闭。(3)吻合器型号过大，致肌层部分撕裂黏膜出血。(4)吻合口周边组织水肿增厚＞3 mm，压迫造成撕裂出血。(5)组织嵌于吻合口，致吻合不牢靠。(6)吻合器旋拧过紧使组织被切割，或旋拧过松使血管未被完全夹闭。(7)浆肌层加强时缝合过深而刺破血管。一般术后4～6 d的出血常为吻合口黏膜坏死脱落所致;术后10～20 d发生的出血与吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致有关。综上可见，导致术后吻合口出血的根本原因是机械因素，因此单纯应用全身止血的药物恐效果不佳，有效方法是术中行吻合口检查，发现出血则经腔内或腔外行间断或“8”字缝扎，但要注意防止吻合口狭窄。而远期吻合口出血多由吻合口溃疡引起，吻合口溃疡发生可能与以下因素有关:(1)第一次手术时胃的切除范围不够。(2)胆汁反流损害胃黏膜屏障。(3)幽门螺杆菌(Hp)感染。(4)吻合口缝线残留引起的炎症和糜烂等。

2.2 预防措施 笔者认为，术后早期防治方法主要有:(1)吻合口宜选择在胃大弯侧后壁，此处血供较好，切割后无较大壁内血管损伤。(2)吻合器击发后继续握持10～15 s以强化吻合口的吻合。(3)吻合完成后仔细检查胃腔内有无新鲜出血，观察胃管引流物的性状，检查切割缘、钛钉针孔有无出血，钛钉成型是否良好，如发现吻合口出血，全层缝合1～3针即可。(4)作浆肌层加强缝合时避免刺破黏膜和黏膜下血管。(5)胃小弯和十二指肠残端切割后加行“U”字缝合，预防出血。对远期吻合口再出血的预防措施主要是早诊早治，告知患者若感不适及时随诊，必要时复查胃镜，本组4例远期出血患者均经胃镜检查证实。发现后予抑酸、增强胃动力等预防性治疗。

2.3 吻合口出血的治疗 无论近期出血还是远期出血，一经确诊，立即经胃管注入200 mL含8 mg去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液，必要时1次/4～6 h;静脉和肌内注射白眉蛇毒血凝酶，静脉注射质子泵抑制剂和生长抑素，同时行积极的输血扩容等治疗。本组7例中5例经保守治疗痊愈。只有在以下情况时考虑再手术治疗［2］:(1)短时间内出现休克症状者，表明出血量大，出血速度快;或短时间内(6～8 h)需输入较大量血液(＞800 mL)方能维持血压和血细胞比容者。(2)年龄在60岁以上伴动脉硬化症者，血管弹性差。(3)经积极的非手术治疗，效果欠佳者;或经非手术治疗出血停止1～2d后再次大出血者。本组近期及远期各有1例因保守治疗效果欠佳而行二次手术。近期出血患者在进腹后于胃前壁做一切口，吸尽胃内积血，找到出血点作“8”字缝扎。远期出血患者行吻合口溃疡切除和胃空肠Roux-en-Y吻合。另外，Laine等［3］报告内镜下初次止血率为76.0%，再出血率仅为29.0%。因此，建议对有反复消化道出血的患者，可行DSA血管造影检查，明确出血原因和部位，为后续治疗措施制定提供帮助。

综上所述，手术治疗是胃切除术后胃空肠吻合口出血的最后措施，正确的诊断和病灶定位是治疗成功的关键，但没有必要盲目手术，积极的围手术期准备及规范的手术操作能有效减少胃肠吻合口出血的发生率。

［1］ 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理［M］.第2版，北京:人民军医出版社，2007:163-169.

［2］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2010:428-430.

［3］ Laine L，Estrada R.Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers:is local tamponade enough? ［J］.Gastrointest Endosc，2002，55(1):6-10.