1枚前哨淋巴结阳性早期乳腺癌保腋窝的可行性分析

陈卓荣， 沈三弟， 张 凯， 李 敏， 吴家豪

前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biosy,SLNB)于上世纪90年代中期被引入早期乳腺癌的治疗中，现已成为国际上治疗早期乳腺癌的标准术式。目前的研究已证实，对于前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)阴性的早期乳腺癌患者，仅行SLNB的无病生存期和总生存期与行常规腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection, ALND)相当[1-2]。而1枚SLN阳性的乳腺癌患者是否也能与SLN 阴性者一样免行常规ALND而实现保腋窝(omitting axillary dissection, OAD)，目前尚不能确定。本研究旨在比较SLN 阴性与1枚SLN阳性患者在行ALND后非前哨淋巴结(non-sentinel lymph node, NSLN)的阳性率，从而探讨1枚SLN阳性乳腺癌患者免行ALND的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年10月至2012年12月间粤北人民医院头颈乳腺外科收治的60例行SLNB乳腺癌患者的临床资料，全组均为女性，年龄35～76岁，平均年龄(38.5±2.53)岁。临床分期均为T1～2N0M0。2例行新辅助化疗，均未行放疗以及内分泌治疗。排除以下病例：乳腺有多发肿瘤病灶、哺乳期乳腺癌、既往有腋窝手术史、炎性乳腺癌。

1.2 手术方式 将1%亚甲蓝(美蓝)溶液2.0 mL注射于患者乳晕皮下或肿瘤活检腔皮下，按摩5 min，等待5 min，取腋下与腋皱襞平行的弧形切口切开皮肤、皮下脂肪，寻找蓝染淋巴结即为SLN，将SLN取出行快速冰冻病理切片检查。随后60例均行常规ALND，清除腋窝所有NSLN，送常规石蜡切片病理检查。

1.3 随访 全部病例均获随访，随访时间1～48个月，中位随访时间28个月。术后每4～6个月复查1次，复查项目包括：乳腺及区域淋巴结B型超声、胸片、肝脏B超及血液肿瘤标志物(包括CA153, CA125及CEA)检查，以此评估有无局部复发及远处转移。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料间比较采用t检验，计数资料间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 本组60例患者，共检出128枚SLN，平均2.1枚/例，病理检查后，30例SLN阴性(对照组)，30例仅1枚SLN阳性(观察组)，两组间性别、年龄、临床分期等一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。行ALND后共清扫出680枚淋巴结，平均11.3枚/例。对照组1例NSLN阳性，阳性率为3.3%，SLNB检查假阴性1例，准确性为96.7%(29/30)。而观察组仅3例NSLN阳性，阳性率为10.0%。两组阳性率差异无统计学意义(χ2=1.071,P=0.612)。

2.2 局部复发和远期疗效 两组患者随访过程中均未见腋窝淋巴结复发，无远处转移及死亡病例；无病生存率和总生存率均为100%。

3 讨论

ALND是传统乳腺癌根治术的重要组成内容，其作用在于提供临床分期信息，控制局部复发，指导治疗及判断预后。但行ALND术后患者常有患侧上臂皮肤麻木、上肢淋巴水肿及功能障碍等并发症，尤其是淋巴水肿会给患者造成较大痛苦，也是目前治疗上的难题。研究发现乳腺癌中有50%～70%患者并无腋窝淋巴结转移，而早期乳腺癌患者中更仅有约5%存在腋窝淋巴结转移[3]，对于这部分腋窝无转移的患者来说，行ALND无任何治疗作用，对提高患者总生存率并不能获益[4]。

SLN是指局部淋巴结中最先接受淋巴引流的淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结。从解剖学角度来说，前哨淋巴结是指接纳某器官或某区域淋巴液的第一站淋巴结。而从临床角度来说，前哨淋巴结是某器官的某一具体部位出现肿瘤后发生淋巴结转移的第一站区域淋巴结。由此分析，前哨淋巴结如未发生转移，则该区域其他淋巴结发生转移的几率非常小。目前大量临床研究证实，对于临床无腋窝淋巴结肿大的乳腺癌患者，SLN预测腋窝淋巴结有无转移的准确性>95%，假阴性率低于10%[5]。因此，通过SLN判断腋窝淋巴结转移可靠程度较高，况且仅行SLNB手术范围缩小，减少了对肋间神经和腋窝淋巴管网的损伤，从而明显降低了患者术后患肢麻木和水肿的发生，在达到根治效果的同时也提高了患者的生存质量，故目前临床上对于SLN 阴性患者一般仅行SLNB，而免行常规ALND。

然而，临床上对仅1枚SLN阳性者是否也能与SLN 阴性者一样可免行常规ALND尚不确定。Giuliano等[6]研究认为，对于临床腋窝淋巴结阴性而术后病理切片1～2枚前哨淋巴结微转移且需要术后放疗的病例可免行ALND。我们认为，在临床工作中前哨淋巴结转移的状态需要及时判断，多通过快速冰冻病理切片来确诊，而淋巴结微转移通常需要常规薄层病理切片确诊，不宜成为术中指导的术式。因此，本研究通过快速冰冻病理切片判断SLN是否有转移，而并不强调是否有微转移，更利于术中的术式选择。Mittendorf等[7]研究发现早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移数目较少，其中只有1枚淋巴结阳性的比例达90%以上。本研究为了比较SLN阴性组与仅1枚SLN阳性组NSLN阳性率，对两组患者行SLNB后随即行ALND，清除腋窝NSLN，结果证实，阴性组1例NSLN阳性，阳性率为3.3%，SLN检查假阴性1例，准确性为96.7%(29/30)。而1枚阳性组仅3例NSLN阳性，阳性率为10.0%。两组阳性率差异无统计学意义(χ2=1.071,P=0.612)。由此推断，1枚SLN阳性的早期乳腺癌患者腋窝NSLN的阳性率并不比SLN 阴性的高，这提示1枚SLN阳性的早期乳腺癌患者可以免行ALND而实现OAD。另外随访期间两组均无腋窝淋巴结复发、无远处转移及死亡病例，但考虑到本组病例数较少，且随访时间较短，1枚SLN阳性的早期乳腺癌患者免行ALND的远期生存情况还需观察。

综上所述，在临床早期乳腺癌中，1枚SLN阳性仅行SLNB也是可行的，但确切结论尚待更多病例数的、更高水平的循证学依据来验证，远期效果也有待于进一步的临床观察。

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[2] Langer I, Guller U, Hsu-Schmitz SF, et al. Sentinel lymph node biopsy is associated with improved survival compared to levelⅠ&Ⅱaxillary lymph node dissection in node negative breast cancer patients[J]. Eur J Surg Oncol, 2009, 35(8):805-813.

[3] 姜军. 提高对乳腺癌前哨淋巴结活检意义的认识[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2008, 15(10):721-724.

[4] 沈镇宙, 张亚伟. 乳腺癌外科治疗的回顾和展望[J]. 中国实用外科杂志, 2004, 7(6):529-530.

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[6] Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2011, 305(6):569-575.

[7] Mittendorf EA, Hunt KK, Boughey JC, et al. Incorporation of sentinel lymph node metastasis size into a nomogram predicting nonsentinel lymph node involvement in breast cancer patients with a positive sentinel lymph node[J]. Ann Surg, 2012, 255(1):109-115.