闭合复位经皮空心螺钉结合中草药治疗青壮年股骨颈骨折33例

全 登 叶 劲

1湖北中医药大学针灸骨伤学院2010级研究生，武汉 430065

2湖北省中医院骨科，武汉 430061

闭合复位经皮空心螺钉结合中草药治疗青壮年股骨颈骨折33例

全 登1叶 劲2

1湖北中医药大学针灸骨伤学院2010级研究生，武汉 430065

2湖北省中医院骨科，武汉 430061

在临床治疗过程中，青壮年股骨颈骨折术后期发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死发病率较高，采取何种治疗方案，运用何种内固定材料一直是困扰骨科医师的难题[1]。本院自2007年4月—2012年1月采用闭合复位经皮3枚空心螺钉配合中医治疗33例青壮年股骨颈骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例患者，其中男21例，女12例；年龄21～58岁，平均年龄37.3岁；交通伤21例，高处坠落伤8例，摔伤4例。Garden分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型4例。合并骨盆骨折、脊柱骨折或全身多处骨折及开放伤需行急诊手术者未纳入本组观察病例。受伤至手术时间为2～5 d，平均时间为3.5 d。

1.2 术前准备

入院后完善血、尿、肝肾功能等常规术前检查，排除绝对手术禁忌证。完善影像学资料，行骨盆正位片、患髋正轴位片及骨盆CT平扫、三维重建。采用患肢胫骨结节骨牵引，穿防旋鞋制动处理。

1.3 手术方法

手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢外展、内旋，手法牵引复位，C形臂X光机正、轴位(蛙式位)透视。依据Garden复位指数[2]，评判骨折复位是否满意：正位X线片示股骨干内侧缘与股骨头压力骨小梁轴线成160°～180°，轴位X线片示股骨头轴线与股骨颈轴线成一条直线即180°，角度在±15°范围内可以接受。经皮于股骨大粗隆下4～5 cm股骨干中点偏后股骨矩后上方沿股骨颈纵轴攻入第1枚导针，在第1枚导针上方2 cm处及2枚导针进针点连线中点偏前处攻入第2枚及第3枚导针。透视确认导针位于股骨颈中，针尖位于股骨头软骨面下约0.5 cm处，正位X线上3枚导针应平行，轴位“前一后二”三角形；用尖刀片于导针入口处取0.5 cm皮肤切口，测深尺测量进针深度，电钻开口，依次拧入合适长度的3枚半螺纹空心螺钉，拔出导针，再次透视确认空心螺钉位于股骨颈内及螺钉长度合适后，冲洗、缝合切口。

1.4 术后处理

术后患肢置于稍外展中立位，穿防旋鞋4～6周；予以预防感染、预防应激性溃疡、促进骨折愈合、改善患肢血液循环等对症处理，嘱托患者加强营养，戒烟酒，指导患者练习卧床不负重、下肢肌肉等长收缩，术后4～6周可拄双拐下地行患肢不负重活动，术后半年复查X线片视骨折愈合情况可在有保护情况下逐渐负重活动；对于50岁以下患者可于术后1～2年取出内固定物，而对于50岁以上患者如无特殊不适或断钉等特殊情况，不主张取出内固定材料。

1.5 中药治疗

术后中药辨证施治，分前、中、后三期用药。术后即可予活血化瘀，消肿止痛治疗，以桃红四物汤加减，每日1剂，水煎服。2周后行续筋连骨治疗，方为新伤续断汤加减，每日1剂，水煎服。后期主益气养血、辅以补肝肾、强健骨之药物，以四物汤为主方加减，每日1剂，水煎服。

2 结果

本组患者术后均行随访，随访时间为1～3年，平均2.6年。未出现伤口感染、断钉、退钉及钉尖切割股骨头等情况。30例Ⅰ期愈合，平均愈合时间为5.3个月，2例出现骨不连，1例后期发生股骨头缺血性坏死。其中2例骨不连患者Ⅱ期行股方肌蒂骨瓣移植术，1例愈合，1例术后半年仍随访中。1例行人工全髋关节置换术。骨折术后患髋关节功能按Harris标准评定：优19例，良11例，可2例，差1例，优良率为90%。

3 讨论

近年来青壮年股骨颈骨折发生率越来愈高，股骨颈骨折后无论是保守治疗或是手术治疗，后期易发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症。同时，相比老年股骨颈骨折患者而言，青壮年患者对关节活动功能要求更高。尽可能的使骨折解剖复位和坚强内固定被认为是青壮年股骨颈骨折治疗的关键所在[3]。青壮年股骨颈骨折中多为高能量损伤，骨折后股骨头的残留血供保留较少，同时由于为关节囊内骨折，瘀血残留致关节囊内压力增高，产生所谓“填塞效应”，进一步影响血供。关节囊内残留血供的保留及股骨头部新的血供的建立对骨折的愈合及预防股骨头后期发生缺血性坏死尤为重要[4]。术中反复、多次、粗暴的牵引会进一步破坏原有残留血供，出血增多亦会增加关节囊内压力。术前影像学检查的完善，骨盆正位片、患髋正轴位片、骨盆CT及三维重建有助于术者明确骨折类型及骨折移位方向，在手术过程中做到有的放矢，在复位过程中，术者亦应做到手拉心会，细心体会骨折复位过程，切忌盲目、暴力牵引，将医源性损伤减至最低。李智勇等[5]针对无论采取何种手法或机械的方法整复都不能取得满意复位效果的股骨颈骨折类型提出了难复位性股骨颈骨折的概念，认为采用股骨头干互动三维复位技术对此类骨折有较好的复位作用。本组病例均在牵引床上行牵引复位，复位均取得满意的效果，无一例行切开复位。

青壮年股骨颈骨折解剖复位之后需行坚强的内固定，良好的稳定性对骨折愈合有重要的影响。Gozna[6]认为股骨颈骨折的内固定物必须克服加于骨折线上的剪切力、抵抗其弯应力，同时容许加之轴心的应力。3枚不同面上的空心螺钉与股骨颈骨组织可共同构成一个立体的框架结构，具有抗剪、抗弯、抗旋转力，符合髋部生物力学原理[7]。空心半螺纹加压螺钉具有螺纹深、螺距宽、保持力大等特性。在螺钉的攻入过程中，能使骨折断端紧密靠拢，对断端起动力加压作用，有利于骨折的愈合。同时，空心螺钉钉尖位于股骨头软骨面下0.5～1.0 cm，拔出导针后，瘀血等经螺钉中心流出，可有效减小关节囊内的压力，对保护股骨头血供有一定作用。在3枚螺钉的布局排列上，有倒“品”字、正“品”字、等腰三角形分布等不同观点，基于股骨颈及股骨近端的骨小梁分布特点，采用了符合生物力学特性的“前一后二”的钉位布局，可有效对抗张应力，承载压力，固定骨折、减少应力遮挡，最小限度的减少对股骨颈骨小梁的破坏，保护了骨小梁的完整性，有利于骨折自身的愈合。

辨证论治是祖国传统医学治疗疾病的核心，对于伤科骨折的治疗亦然。青壮年之股骨颈骨折暴力巨大，筋骨脉络受损，血溢脉外，气血不畅，恶血壅滞，筋络受阻，肿痛甚剧，青壮年身体强壮，针对此种病理需活血化瘀，以祛瘀生新，方可用桃红四物汤加减，重用桃仁、红花、牛膝、元胡等药物；在伤后3～4周，瘀血渐散，骨折亦与获复位固定，此期当以接骨续筋为要，处之以新伤续断汤加减，多用续断、骨碎补、自然铜之类；在后期，因伤后长期卧床，虽青壮之人，也易气血亏损、筋肉渐消，故应治以补气养血、健脾益胃、滋补肝肾。临床实践证明，在青壮年股骨颈骨折内固定术后配合服用中草药治疗，具有缩短骨折愈合时间，减少骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症发生的作用。

[1] 刘粤，张长青，孟炜.闭合复位空心钉治疗中老年股骨颈骨折后股骨头坏死的多元相关研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(7)：617-621.

[2] S.TERRY CANALE.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，译.9版.济南：山东科技出版社，2006：2158-2165.

[3] SCHEP NW，HEINTJES RJ，MARTENS EP，et al.Retrospestive analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosgnthesis of intracapsular femoral neck fractures[J].Injury，2004，35(10)：1003-1009.

[4] BOSCH U，SCHREIBER T，KRETTEK C.Reduction and fixation of displaced intracapsular fracture of the proximal femur[J].Clin Orthop Relat Res，2002，(399)：59-71.Review.

[5] 李志勇，张奇，陈伟，等.难复位性股骨颈骨折的概念提出与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2011，11(11)：1020-1023.

[6] GOZEN ER.Biomechanics of musculaskeletal injury[M].London：Williams and wilkins，1982：102.

[7] BHANDARI M，TORNETTA P 3rd，HANSON B，et al.Optimal intenal fixation for femoral neck fractures：multiple screws or sliding hip screws?[J].J Orthop Trauma，2009，23(6)：403-407.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.016

2013-03-05)