稳定型心绞痛的药物治疗进展

康 钊

陕西中医学院2012级硕士研究生,陕西咸阳 712046

·文献综述·

稳定型心绞痛的药物治疗进展

康 钊

陕西中医学院2012级硕士研究生,陕西咸阳 712046

稳定型心绞痛是由于冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧。由卫生部心血管病防治研究中心编写的《中国心血管病报告2007》揭示了我国心血管病的危险因素呈明显增长态势，冠心病已经成为威胁我国人民健康的主要疾病[1]，在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化，在剧烈体力活动时，冠状动脉适当的扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍，缺氧时冠状动脉也扩张能使血流量增加4～5倍，动脉粥样硬化时心肌的血流供应如减低到尚能应付心脏平时的需要时，则休息时可无症状，一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心力衰竭等，使心肌张力与收缩力增加和心率增快等导致心肌耗氧量增加，心肌对血流的需求增加，而冠状动脉的供血已经不能相应增加，另外，在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。近年来研究[2]表明，心肌缺血也是一种代谢疾病,改善心脏能量代谢是一种有效减轻心肌缺血而不引起血流动力学变化的方法。当心肌缺血、缺氧时，循环中高水平脂肪酸将显著降低心脏葡萄糖代谢，心肌的能量代谢主要是通过游离脂肪酸的β-氧化途径，产生大量乳酸，致使心肌细胞酸中毒及细胞内钙离子超负荷，引起心肌不可逆损伤[3]。根据以上所论述的稳定型心绞痛的发病机制，目前其治疗的主要药物可分为下面几类。

1 西药治疗

1.1 β受体阻滞剂

阻断拟交感胺类对心率和心脏收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压、心肌收缩力和氧耗量，负性作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽然可能使心肌缺血加重或引起心肌收缩力降低，但其使心肌氧耗量减低的良性作用远超过其负性作用。常用对心脏有选择性的制剂有美托洛尔25.0～100.0 mg，2次/d；比索洛尔2.5～5.0 mg，1次/d；还有一种兼有α受体阻滞剂的卡维地洛25.0 mg，2次/d，本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，开始剂量尤其应减小，以免引起直立性低血压。停用时应逐步减量，如突然停用，有诱发心肌梗死的可能。对低于血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

1.2 硝酸酯制剂

通过与血管平滑肌上的硝酸酯受体结合进入细胞内转化为亚硝基硫醇和NO，进而激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷，后者使血管平滑肌松弛，血管扩张，同时促进PG合成，使血管扩张，降低阻力，增加了冠状循环的血流量，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量，心腔内压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。代表制剂：硝酸异山梨酯5.0～20.0 mg，3次/d；5-单硝酸异山梨酯为长效硝酸酯类，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100％，每次20.0～40.0 mg，2次/d；长效硝酸甘油制剂持续而缓慢，每次2.5 mg，1次/8 h；还有一种2％硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛的发作。

1.3 钙通道阻滞剂

本药抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。常用制剂有维拉帕米40.0～80.0 mg，3次/d；硝苯地平，其缓释剂20.0～40.0 mg，2次/d；控释剂(拜新同)30.0 mg，1次/d；同类制剂还有尼索地平10.0～40.0 mg，1次/d；氨氯地平5.0～10.0 mg，1次/d等。

1.4 曲美他嗪

在冠状动脉供血不足的情况下，优先氧化葡萄糖和丙酮酸，增加糖酵解ATP再合成，抑制利用游离脂肪酸，利用有限的氧产生更多的ATP并增加磷脂的合成，优化心肌的能量代谢[4]改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20.0 mg，3次/d，饭后服用。

2 中成药治疗

2.1 复方丹参滴丸

由丹参、三七、冰片组成的纯中药滴丸剂，气味芳香，味甜微苦，口服吸收好[5]。该复方有效成分纯度高,分散均匀，溶出速度快，可直接经黏膜快速吸收入血,无肝脏首过效应，大大提高了生物利用度，克服了复方丹参片经口服时药效低，对胃黏膜刺激引发的胃部不适等弊病[6]。复方丹参滴丸的作用机制：钙通道阻断作用。丹参的主要成分丹参酮具有肯定的钙拮抗作用,起主要作用的是丹参酮ⅡA磺酸钠,其可阻断红细胞膜上电压依赖性钙通道,抑制红细胞的外钙内流，发挥扩血管作用[7]。抑制内皮素(ET-1)基因表达ET-1是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性物质，冠状动脉对内皮素的反应最为敏感[8]。丹参可通过促进损伤组织的修复，降低心肌缺血再灌注时缺血期前列环素浓度,保护组织中超氧化物歧化酶的活性及减轻组织的脂质过氧化，改善血液流变性,扩张外周血管，清除白细胞黏附，抑制细胞内钙超载而减轻缺血-再灌注损伤[9]。复方丹参滴丸抗自由基损伤作用,还通过改善前列腺素的代谢、调节血脂、抗血小板聚集及改善微循环状态，明显增加膜流动性，降低血黏度,进一步起到抗心肌缺血作用[10]。

2.2 葛根素

既往研究[11]显示其具有明显的扩张冠状动脉作用，能够扩张正常的及痉挛的冠状动脉血管，增加冠状动脉血流量，改善缺血区的血流，降低心肌耗氧量；具有广泛的拟β受体阻滞作用，能竞争性与β肾上腺能受体结合，抑制肾上腺素对腺苷酸环化酶的激活作用，减少心室率，降低左心室压力上升速率，从而降低心肌耗氧量，减少心绞痛的发作频率，缓慢降低血压，且无明显负性肌力作用，同时还能抑制血小板聚集，降低血黏度，抗动脉粥样硬化，保护血管内皮功能，消除自由基和抗脂质的过氧化等作用。

2.3 心康胶囊

由党参、红花、毛冬青、砂仁、瓜蒌等组成。现代药理研究[12]证实，党参等益气药可抑制血栓素A2(TXA2)的合成，增加血小板内环磷腺苷(cAMP)含量，降低血小板的聚集率。红花提取物可明显增加冠状动脉血流量，改善血液瘀滞状态；红花对血小板聚集有抑制和解聚作用[13]。红花黄素与黄酮类化合物能增加冠状动脉血流量，提高心肌耐缺氧能力，降低TC和TG，升高高密度脂蛋白的作用[14]。毛冬青甲素的临床研究[15]表明,它可降低血液黏度，改善微循环、抗凝、活血化瘀。

2.4 通心络胶囊

具有通络化痰、宽胸散结作用，且具有抗氧化、降血脂、调节免疫功能的作用[16]。李献华等[17]以消心痛为对照，观察通心络胶囊对心绞痛的疗效，发现通心络胶囊具有良好的疗效和安全性。

2.5 蒙药广枣七味

是传统蒙药方，由广枣、丁香、沉香、肉豆蔻、木香、阿魏、野牦牛心等组成[18]。除活血化瘀、行气止痛、扩张冠状动脉改善微循环外，还具有降低血脂的作用，可达到以“治标”、“治本” 兼顾的功效。此方中广枣有效化学成分是黄体酮类,黄体酮具有非常显著的降低血液流变学各项指标的作用，又有抑制血小板功能的作用，因而能够明显降低血液黏度，使血流的速度加快，改善血液循环，从而达到治疗的目的[18]。方中所含肉豆蔻、丁香、木香、沉香均味辛性温，能温中散寒，助阳通脉[18]。多数心绞痛的患者有心阳不振、怕冷的表现，而广枣七味丸正具备温心阳祛心寒，助阳通脉功效。所以应用广枣七味丸治疗稳定劳力型心绞痛具有较好的疗效。

3 存在的问题

西药在治疗心绞痛过程中毒副作用多，而且在机体中作用机制基本上只有一条通路，过于单一必须要联合几种药物一起。中成药虽然有多个靶点而且毒副作用也少，但是也存在不少问题，如有效成分比较低、起效缓慢、用药时间长，所以治疗上应该坚持中西结合并用，取长补短，充分发挥各自的优势。

4 结论及前景

中药在我国可谓是历时已久，而且资源广阔，廉价，为我们国家研究和开发提供了极为宝贵的资源。相对于西药而言中药的复方制剂组成成分多，作用的靶点也多，毒副作用少，治疗效果明确。近年来中医药在冠心病治疗中取得了较好的疗效，在相关临床和实验的研究中，中药所具有的改善心肌缺血、调节舒缩血管活性多肽的作用已经被证实，且避免了西药的较大毒副作用，适于长期运用[19]，中西医结合治疗冠心病稳定型心绞痛(痰瘀互结型)具有可靠的疗效，值得临床进一步研究[20]。但是也存在着起效缓慢，化学成分复杂难以制订标准等问题，因此，大家要应用现代工业技术加大对中药有效成分的研究，进行量化，实现中医药的现代化。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.021

2013-04-15