直肠癌局部切除术后复发一例分析

苗大壮 陈瑛罡

·教训与反思·

直肠癌局部切除术后复发一例分析

苗大壮 陈瑛罡

直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势[1]。尽管放化疗的应用可以提高保肛率，降低局部复发率，但外科手术仍是唯一可能治愈直肠癌的手段。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)是直肠癌外科治疗的金标准，但随着功能外科时代的到来，越来越多的循证医学证据表明，在严格选择适应证的前提下，早期直肠癌患者行局部切除手术可以获得和传统经腹根治术一样的生存率[2]。但术前如何做到全面、精确的分期和评估是临床实际工作的关键，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科曾治疗了一位低位直肠癌局部切除术后复发的患者，报告如下：

一、病历简介

患者女性，50岁。患者描述：因间断性便血2个月在外院就诊，入院后行肛门指诊(胸膝位)检查，距肛门3 cm，可触及一隆起性肿物，位于6点钟位置，质硬，活动度欠佳，指套染血。行肠镜检查提示，距肛缘3 cm处，可见大小约1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm的不规则肿物。病理活检回报：腺癌。糖类抗原199为40.50 U/mL，其余辅助检查未见异常。患者于该院行经肛门直肠癌局部切除术。术后病理：直肠中分化腺癌，侵及浅肌层。术后患者在该院继续行局部放疗24次，总剂量共45 Gy。

术后1年该患者在我院门诊复查时行肛门指诊(胸膝位)检查，距离肛缘3 cm可触及一黏膜下肿物，位于6点钟位置，质硬，表面光滑，与周围界限不清。同时行双合诊检查发现肿物与阴道后壁关系密切。肠镜检查：距肛缘约3 cm处可见瘢痕组织及一黏膜下隆起，大小约1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm。糖类抗原199为53.10 U/mL。PET-CT检查：直肠壁与阴道壁间可见放射核素浓聚，拟诊为直肠癌局部切除术后复发。患者于我院行直肠癌低位前切除术(超低位吻合保肛手术)，因肿瘤侵犯阴道壁，术中行阴道后壁部分切除术，术中快速病理报告：肿物为腺癌，下切缘未见癌。术后病理示：直肠及阴道壁中分化腺癌，符合直肠来源，淋巴结0/13，上下切缘阴性。患者术后已接受XELOX(卡培他滨片+奥沙利铂)方案辅助化疗8周期，目前仍在进一步的治疗和随访中，辅助检查无异常。

二、讨论

本例患者初始治疗为局部切除手术，直肠癌局部切除是指完整切除肿瘤以及周围正常的组织，在保证根治的前提下保留肛门括约肌功能，从而达到减少手术创伤、改善生活质量，保证长期生存的效果[3]。实施这类手术在术前应对患者进行精确的分期，评估的手段包括直肠腔内超声、CT、MRI和直肠指诊等检查，必要时可行PET-CT检查，可以协助判定潜在的转移淋巴结，但本患者在外院的评估并不充分，造成切除不彻底，导致了一年后的局部复发。

直肠癌局部切除的手术方法主要包括：经肛门切除术(transanal excision)、经骶尾部切除术(transoccygeal excision)、经括约肌切除术(transsphincteric excision)和经肛门内镜下显微切除术(transanal endoscopic microsurgery,TEM手术)等[4]，其中TEM手术发展迅速，技术日臻成熟，有望成为直肠癌局部切除的首选术式。局部切除手术要求垂直全层切除肠壁到直肠旁脂肪，病理学检查显示基底和黏膜3 mm以上的切缘呈阴性，避免分块切除。切除标本固定并送病理科前应由外科医生标明方向并钉紧，以便评价标本的切缘方向。

对于直肠癌局部切除术的适应证，美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)指南已给予了明确说明：部分cT1N0的早期肿瘤、肿瘤距肛缘8 cm以内、肿瘤直径小于3 cm、侵犯肠腔周径lt;30%的中高分化病灶及没有区域淋巴结转移证据的肿瘤。同时，2013版NCCN指南新增部分明确指出如局部切除术后病理为黏膜下层侵犯(submucosa,SM)3级需再次行开腹手术。SM分级是Kudo[5]根据结直肠恶性无蒂息肉侵润黏膜下层深度而提出的分级方法，根据息肉垂直侵犯粘膜下层中的上部、中部、下部，分为SM1级、2级、3级，将SM3级归入为高危因素，说明虽然病理学检查同为T1期病变，但是如果SM为3级，仍需要行开腹根治手术。目前的循证医学证据表明，T2期患者局部切除术后行辅助放化疗，其远期效果仍然不良[6]。本例患者的病程发展情况也进一步证实了上述结论，T2期患者即使术后接受足够剂量的放疗，也不能达到良好的局部控制作用。

局部切除术术中切除标本后应对切缘和肿瘤组织行术中冰冻病理学检查，术后常规病理学检查的内容包括肿瘤的分化程度、肿瘤浸润深度及环周切缘等。如果病理学检查发现预后不良的因素，如肿瘤分化差、切缘呈阳性、脉管浸润或神经浸润，则需要再次施行根治性切除术。因本例患者不适合再次行局部切除手术，实施了根治性的超低位吻合保肛手术(吻合口位置在齿状线上)。在手术中，切缘的判定至关重要，为了确保手术的根治性，对手术切缘做术中快速冰冻病理学检查，结果显示切缘为阴性。需要指出的是腹会阴联合切除术对于一些局部复发的患者仍是必需的，因为低位超低位吻合保肛手术具有一定的禁忌证，包括(1)肿瘤环形生长且固定者；(2)浸润溃疡型的黏液腺癌、低分化腺癌，侵犯肠周gt;1/2；(3)骨盆狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管者；⑷原肛门控便能力差者[7]。

总之，直肠癌局部切除术一定要严格掌握手术适应证，根治性切除病变，保证切缘及基底切缘阴性，切不可为了“微创”而忽视了术后的局部复发率和生存率。

专家点评：这是一例未按照指南进行规范治疗而失败的病例，是一例很容易引起医患争议的病例，此病例在术前精确分期，术中规范操作描述以及术中冰冻环周切缘和基底部侵犯的病理描述存在缺陷。文章讨论中已详细描述，不再叙述。此病例呈现给同行就是让大家分享失败的经验，避免犯同样或同类的错误，从而造福患者，这正是“教训与反思”栏目建立的意义所在。(点评专家：浙江大学附属第二医院张苏展教授)

[1] 赫捷,陈万青.2012中国肿瘤登记年报.北京：军事医学科学出版社,2012:29.

[2] Olsheski M,Schwartz D,Rineer J,et al.A Population-Based Comparison of Overall and Disease-Specific Survival Following Local Excision or Abdominoperineal Resection for Stage I Rectal Adenocarcinoma.J Gastrointest Cancer，2013 Apr 6.

[3] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer.Dig Endosc，2013，25(2):11-15.

[4] Rajput A,Bullard Dunn K.Surgical management of rectal cancer.Semin Oncol，2007，34(3)：241-249.

[5] Kudo S.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer.Endoscopy,1993，25(7):455-461.

[6] You YN,Baxter NN,Stewart A,et al.Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?:a nationwide cohort study from the National Cancer Database.Ann Surg,2007，245(5):726-733.

[7] 王锡山.低位超低位吻合保肛手术标准建立的意义与思考.中华胃肠外科杂志,2013,16(7):13-15.

苗大壮，陈瑛罡.直肠癌局部切除术后复发一例分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013,2(2)：82-83.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.10

作者电位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 黑龙江省医学科学院大肠癌研究所

陈瑛罡，Email：chygang777@163.com

2013-03-21)

(本文编辑：马天翼)