ERCP术后发热原因的分析及对策

庄耘 陈建平 邵东 杨璟 徐馥

·短篇论著·

ERCP术后发热原因的分析及对策

庄耘 陈建平 邵东 杨璟 徐馥

随着内镜操作技术的迅速发展，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已经成为胰胆疾病的重要诊疗手段，因其创伤小、效果好、痛苦少、恢复快而部分取代了外科手术治疗。但随着诊疗数量的增加，并发症的发生数量也逐渐增多，引起了消化内镜医师的高度重视。本研究回顾性总结常州市第一人民医院ERCP诊疗患者的资料，就ERCP术后发热原因作一些分析，旨在为预防和治疗ERCP术后发热提供一些对策。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2010年1月至2013年8月常州市第一人民医院消化内科行诊疗性ERCP的883例次病例资料，排除ERCP诊疗术前即有发热的患者26例，共入组857例次。64例患者在ERCP检查后4～72 h出现发热，体温﹥38℃，其中男性30例，女性34例，年龄41～87岁，平均65岁。原发病为胆总管结石19例，胆管癌23例，胆总管下段狭窄12例，胆总管扩张3例，硬化性胆管炎1例，胰头占位3例，壶腹部占位2例，肝癌伴转移1例。6例患者术前ALT>100 U/L，TBil>150 μmo/L。合并巨幼细胞性贫血1例，肾移植术后1例。ERCP术中行预切开4例，十二指肠乳头括约肌切开(EST)42例，鼻胆管引流(ENBD)28例，胆道扩张20例，柱状气囊乳头扩张4例，取石碎石19例。置入单根塑料胆道支架9例，双根塑料胆道支架7例，胆道金属支架6例，胰管支架8例。

2．术后胆管炎、急性胰腺炎诊断标准：ERCP治疗后1周内体温≥38℃、白细胞计数≥10×109/L或≤3×109/L，且伴有腹痛等症状作为ERCP术后胆道感染的主要诊断指标。根据Cotton等标准[1]，ERCP后出现腹痛、恶心、呕吐等症状，上腹压痛体征持续至少24 h以上，血清淀粉酶水平高于正常上限3倍、持续24 h以上者诊断为ERCP术后急性胰腺炎。

二、结果

64例发热患者中11例(17.2%)为ERCP术后胰腺炎，46例(71.9%)为ERCP术后胆管炎，1例肝癌伴转移患者在插镜过程中致十二指肠后壁穿孔并发急性腹膜炎，1例胆总管扩张患者术前CT提示脾脏内5 cm大小占位(血管瘤可能)，在ERCP+EST术后第5天发热，行脾切除术，术后病理提示脾脏脓肿，5例(7.8%)为术中或术后着凉并发上呼吸道感染。

并发急性胰腺炎的患者予以禁食、生长抑素、制酸、抗感染治疗后体温均降至正常。并发急性胆管炎的46例患者中4例高龄胆管癌Ⅳ型患者术后因金属支架引流不畅，高热不退或黄疸加深自动出院；1例胆管癌Ⅳ型患者在ERCP+EST+胆道扩张后转外科手术治疗；2例十二指肠乳头癌患者在ERCP+ENBD后转外科行胰十二指肠切除术；2例胆总管巨大多发结石患者在ERCP+EST+取石+ENBD后因结石残留嵌顿导致发热，选择腹腔镜下胆总管切开取石；其余37例患者采用抗感染、保持胆道内外引流通畅等措施3～7 d后体温降至正常。1例十二指肠后壁穿孔后并发急性腹膜炎患者术中即予以金属钛夹夹闭创面，术后胃肠减压、抗感染治疗后体温下降，后来患者因黄疸加深予以经皮、经肝胆管穿刺外引流(PTCD)。1例合并脾脓肿患者行脾脏切除术，5例上呼吸道感染经抗炎治疗后2～4 d体温降至正常。64例ERCP术后发热患者内科药物治疗有效率达82.8%(53/64)。

讨论ERCP技术的不断成熟和普及给更多的胆胰疾病患者带来了行之有效的内镜下微创治疗方法。但如何选择最合适的治疗途径，减少并发症发生是临床医师应该多加考虑的问题。发热是ERCP术后常见的临床表现。本组ERCP术后发热的发生率为7.5%。

发热原因最多的是术后胆管炎。ERCP术后胆管炎发生率为0.9%～1.7%[2]，均发生于胆道阻塞性疾病[3]。多个前瞻性研究表明[4-5]，肝门部恶性梗阻患者行内镜下胆道支架置入术并发胆管炎发生率更高，达10%～18%。引起胆道梗阻的因素除了恶性肿瘤外，胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿、EST切口太小、反复插管及切开处止血治疗后乳头水肿、ENBD管放置不佳等都有可能造成引流不畅，导致细菌驻留繁殖而感染。此外，胆管炎的发生还与患者的自身情况有关：(1)胆道慢性感染源的存在。原有慢性胆囊炎和(或)近期有胆管炎发作者，ERCP可能会造成“胆-血屏障”的破坏，细菌自微胆管、门静脉逆行入血。(2)长期胆汁淤积会影响肝脏Kupffer细胞吞噬功能，从而影响肝脏清除毒素的能力，导致全身免疫力下降，ERCP术后更容易发生严重的胆道感染[5]。患者血清ALT、TBil、DBil水平愈高，ERCP术后发生急性重症胆管炎的危险性愈大。医源性的因素，如器械的清洗消毒不严格，操作不规范，造影导管、引流管、胆道支架等将肠道细菌带入胆道等也可能是造成胆管炎的原因。本研究ERCP术后急性胆管炎发生率为0.5%，但占术后发热患者的71.9%，是ERCP术后发热最常见的原因。尤其原发病为胆道高位恶性梗阻的高龄患者，通常并发败血症，难以有效控制。本组术后胆管炎并发败血症的发生率达37.0%(17/46)，其中15例为胆管癌患者。

针对上述原因，我们认为ERCP诊治中应该注意以下几点：(1)ERCP时机的选择。对急性化脓性胆管炎者，可先行ENBD以减轻黄疸和改善肝功能，再择期行ERCP。(2)重视各环节无菌操作。所有进入胆道的内镜附件必须严格消毒，胆道、胰管支架等进入活检孔道时用75%乙醇纱布消毒。(3)治疗性ERCP，应彻底地进行胆道减压。EST可采用电切法，作小切口，以减轻充血水肿，止血要彻底、防止乳头开口阻塞；有结石者应尽量取净，如一次取净有困难，可先行ENBD，再择期第二次取石。(4)对于胆道恶性梗阻者，ERCP插管成功后不要急于注入造影剂，应在导丝引导下将导管推入梗阻段以上，抽取淤积胆汁以降低胆管内的压力，同时可根据胆汁抽取量来判断引流效果，如一次抽取胆汁量达到20 ml以上时，说明该部位置管引流效果佳，如抽取胆汁量很少，说明该部位引流效果不佳。轻易注入造影剂后可引起术后感染的概率增加。(5)注射造影剂时尽量缓慢轻推，造影结束时尽量将造影剂及胆汁抽出。尽量放置ENBD或内支架引流。(6)术后保持ENBD引流通畅，不必常规冲洗。确有需要时，要严格消毒外接口处，做到先抽吸后冲洗，冲洗液内常规加入抗生素。(7)加强术后抗感染，尤其高龄、高位胆管恶性梗阻患者早期足量使用三代以上头孢类抗生素。

ERCP后胰腺炎是诊断或治疗性ERCP常见的并发症之一，其发生率约为5%～10%，高危患者发生率可高达30%～40%[6]。多次胰管插管、胰管内高压注射造影剂导致胰腺腺泡显影是ERCP术后胰腺炎最重要危险因素之一[7]。ERCP过程中反复试插、预切开、乳头柱状球囊扩张、乳头出血后电凝止血等均可使十二指肠乳头及Vater壶腹反复受到机械刺激和损伤，引起充血、水肿及Oddi括约肌痉挛，使壶腹部梗阻，胆汁和胰液引流受阻，胰管内压升高，诱发ERCP术后胰腺炎[8-9]。本研究ERCP术后胰腺炎的发生率为1.3%，占术后发热患者的23.9%。3例患者因导丝多次进入胰管后采取胰管占据法使胆管插管成功，4例反复插管不成功行针状刀预切开，4例胆总管巨大结石行小切口EST+柱状气囊扩张。术后胰腺炎的发生率虽高，但大多数为轻症，临床较易控制。提高医师的ERCP操作技术，减少插管次数，尽可能地选择性胆管插管，以导丝插入方向来判断是否胆管或胰管来代替造影剂，尽量避免胰管插管和反复高压推注造影剂，掌握好EST指征及切开方向和范围，对一些高危患者如行柱状气囊扩张、乳头部止血、预切开则常规放置鼻胆管及胰管支架双重引流等[10]，均可大大降低术后胰腺炎的发生率。

本研究中有1例操作造成十二指肠后壁穿孔，与患者为晚期肝癌伴转移、腹腔广泛粘连有关，因此对高危患者插镜要轻柔，一旦发生穿孔，及早发现、内镜下钛夹夹闭，同时放置ENBD，可避免外科手术。本组有5例患者因着凉并发上呼吸道感染而发热，故对行ERCP的患者，尤其机体抵抗力差的患者要加强护理，防止不必要的发热出现。

[1] Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc, 1991, 37:383-393.

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[4] Kahaleh M, Behm B, Clarke BW, et al. Temporary placement of covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures: a new paradigm? (with video). Gastrointest Endosc, 2008, 67:446-454.

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[8] 赵铭宁, 杨勇, 张文杰, 等. ERCP后胰腺炎影响因素分析. 肝胆胰外科杂志, 2010, 22:389-391,394.

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[10] Andriulli A, Forlano R, Napolitano G, et al. Pancreatic duct stents in the prophylaxis of pancreatic damage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a systematic analysis of benefits and associated risks. Digestion, 2007, 75:156-163.

2013-10-14)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.012

213003 江苏常州，常州市第一人民医院消化内科

陈建平，Email：cjp7668@sina.com