胰十二指肠切除术后双套引流管的应用

纪伟平 邵卓 胡先贵 宋彬 马洪运 金钢

胰十二指肠切除术后双套引流管的应用

纪伟平 邵卓 胡先贵 宋彬 马洪运 金钢

在外科领域，手术造成组织器官破裂、穿孔、医源性腔隙、淋巴管瘘、创面渗血及渗液或炎症渗出可导致体腔内液体聚积或局部脓肿形成。由于细菌及其毒素激活机体的免疫防御机制，引起过多的细胞因子释放，导致全身炎症反应综合征，最终可引起组织器官坏死、脓毒血症、休克及多器官功能障碍综合征，此时及时有效地引流显得尤为重要[1]。由于胰十二指肠切除术创伤范围大，术后必然存在一定量的渗血、渗液，加之术中各切缘又可能出现血液、胰液、胆汁的渗漏及部分组织坏死，尤其是腹膜后间隙会有渗液积聚，这些积液如果不能及时引流，就会刺激周围的胰腺组织充血、水肿、坏死，从而渗出更多的炎性递质及液体，出现恶性循环[2]。这些液体及坏死组织若不及时引出体外，很可能导致感染的发生。本研究探讨双套引流管在胰十二指肠切除术后的临床应用价值。

一、资料与方法

1．一般资料：收集长海医院胰腺外科2010年1月至2012年12月施行的胰十二指肠切除术(含保留幽门胰十二指肠切除术)381例患者的临床资料。381例中男性211例，女性170例，年龄13～71岁，平均51岁。胰腺恶性肿瘤266例，胰腺良性肿瘤95例，胰腺良性疾病20例。

2．引流方法：胰十二指肠切除术后均采用经右肝下通过网膜孔在胰肠吻合口后方放置内套带侧孔硅胶管的橡胶引流管(双套引流管)。外套管以腹透液持续冲洗，内套管以负压持续吸引。术后通过对引流液颜色、量的观察及检测引流液淀粉酶含量来判断术后是否发生胰漏。胰漏指术后3 d或以上引流液中胰淀粉酶的浓度超过血浆胰淀粉酶水平上线的3倍以上，分A、B、C级[3]。此外，记录术后其他并发症的发生情况。

二、结果

术后早期发生大出血(术后24 h内≥800 ml)4例，其中3例为胰腺恶性肿瘤，1例为良性肿瘤，经及时再手术后3例控制出血，1例死于再手术后出血不止。发生胰漏53例，其中A、B级胰漏44例，31例为恶性肿瘤，11例为良性肿瘤，2例为胰腺良性疾病，均在引流1～3周后治愈；C级胰漏9例，6例为恶性肿瘤，2例为良性肿瘤，1例为良性疾病，其中7例在引流1～3个月后治愈，1例死于腹腔内大出血，1例死于感染并全身衰竭。发生胆漏17例，7例为恶性肿瘤，6例为良性肿瘤，4例为良性疾病，16例在引流1～2个月后治愈，1例死于感染并全身衰竭。发生肠漏2例(均为恶性肿瘤)，其中1例经持续引流后治愈，1例再次手术后死于多器官功能衰竭。发生盆腔或肠间积液、积脓8例，5例为恶性肿瘤，2例为良性肿瘤，1例为良性疾病，均经非手术治疗治愈。

讨论文献报道胰十二指肠切除术后腹腔感染发生率可达5.7%～28.6%[4]，所以胰十二指肠切除术后引流的目的就在于及时排除腹腔及创面积聚的液体及坏死组织。胰十二指肠切除术后引流的临床价值在于：(1)及时发现术后早期大出血。尽管目前重症监护在我国得到了较快地发展，但术后内出血所致血流动力学改变常常需要一定时间和出血量。如果没有引流管，术后早期短时间内的大出血有可能不被察觉，而通畅的引流可及时、方便地发现内出血，通过引流物的量及性状观察，可随时了解出血情况。本组9例术后早期发生大出血的患者都是在尚未引起生命体征明显改变的情况下通过观察引流情况得以及时发现的。(2)用于胰漏、胆漏、肠漏的治疗。本组发生胰漏11例，9例引流2～4个月自愈；发生胆漏17例，16例引流1～2个月后自愈；发生肠漏2例，1例经局部冲洗、引流后治愈。因此，一般情况下可避免再次手术引流。(3)防止术后腹腔积液、积脓。本组有8例患者发生腹腔积液、积脓，主要表现为盆腔和肠间的积液、积脓，这可能与引流管放置不当、引流不充分有关。术后早期引流量极少时要特别注意液体在腹腔内潴留。为减少腹腔积液、积脓，应注意以下几点：(1)引流管摆放位置应遵循低位、捷径原则，尽量能充分引流，同时应避开肠管或用网膜把引流管与肠管隔开，以免引流管压迫肠管发生坏死，引起肠穿孔[5]；(2)要注意引流管的性状(粗细、硬度、侧孔数量和大小)。本研究采用的双套管，外套管为橡胶管，对组织刺激性较小，内套硅胶管因为其软硬适宜，有一定强度和韧性，不易阻塞，不易折断，X线不易透过而有利于观察体腔内引流管的位置。外套管以腹透液持续冲洗，内套管以负压持续吸引，最明显的优点是可以一次性冲洗、吸引出大量的液体，克服了常规引流袋对引流量的限制[6]，另外在冲洗的情况下，比较容易发现和疏通内套管堵塞，保持引流通畅。(3)腹内引流管吸引范围。为了保证通畅、广泛的引流，除了术中注意选用较粗橡胶管并多剪侧孔外，应合理设计引流管路径，尽量使引流管在低位并且能对关键部位如胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合和各血管断端理想冲洗。引流液通常在术后72 h内最多，之后逐渐减少，出现并发症可有引流液突然增多。术后早期引流量少不应乐观，需特别警惕并注意观察，及时处理。因为引流为开放性的，其敷料一经渗液湿透，即应更换，以减少细菌，避免逆行感染。引流管的更换、拔除时间要视引流量的多少和性质决定，如有肠内容物、胆汁、胰液等，需延长更换、拔管时间，继续冲洗[7]。一般预防性引流在72 h后引流液明显减少，颜色较清亮，所含淀粉酶无明显异常的情况下可考虑将双套管更改为单管吸引，单管吸引在引流通畅，患者一般情况较好，引流液连续3 d以上少于10 ml的情况下可考虑拔管。

[1] 李玉民．外科引流时机与方法选择．中国实用外科杂志，2007，27：960-962.

[2] Robinson JO．Surglcal drainage：an historical perspective．Br J Surg，1986，73：422-424．

[3] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005,138:8-13.

[4] Kelemen D, Papp R, Baracs T, et al．Our efforts to decrease surgical complications following pancreatic resections．Magy Seb,2012，65:52-57.

[5] Ito Y, Kenmochi T, Irino T, et al.Strategies to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology,2012，59:2609-2613.

[6] Mohammadhosseini B， Shirani S， Javadi MS. Easy-to-make sump suction or drain systemy. Surgery, 2011， 149:299-231.

[7] 凌宝存，郭金龙．现代外科引流技术．北京：人民军医出版社，1996，1-2.

2013-03-25)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.016

200433 上海，第二军医大学长海医院普外三科

金钢，Email：jingang@sohu.com