经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术中门静脉分流支血管的选择及其临床意义

褚建国 黄鹤

经过20 年的临床应用研究，经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)作为治疗各种病因引起的门静脉高压症导致的威胁生命的上消化道急性出血、难治性腹水等相关并发症的安全有效方法，逐渐被广泛接受和认同［1-7］。该方法在围手术期具有损伤小、恢复快及疗效明确的优势，术后再出血、肝性脑病发生率低于其他传统治疗方法。笔者总结5673 例施行TIPS 患者的手术经验及术后的随访观察发现，选择门静脉左支作为门-腔分流血管支行TIPS，将分流部分的门静脉血取自门脉左支，可以避免术后肝性脑病的发生，同时所形成的分流道为近乎顺直的形态，对防止术后分流道再狭窄及保护肝功能更具临床意义。

对象与方法

1.对象:1993 年7 月至2013 年7 月，空军总医院共5673 例患者行TIPS，其中选择门静脉左支分流［即行经颈静脉肝内门静脉左支门腔分流术(TILPS)］4331 例，选择门静脉右支分流1342 例。行TILPS 的4331 例中，男2462 例，女1869 例;年龄13～76 岁，平均47.5 岁。病因为各种原因引起的肝硬变门静脉高压上消化道出血，平均出血3.15 次(1～17 次)。伴有不同程度腹水3775 例，术前1569 例已行脾切除断流术或反复内镜下套扎、硬化剂治疗后再出血。Child 分级:A 级283 例，B 级1895 例，C级2153 例。急诊TIPS(带三腔二囊管压迫)378 例。

2.方法:双向DSA 正侧位同时间接门静脉造影+肝静脉楔形造影，明确肝内血管解剖关系。经右颈内静脉入路沿导丝送入RUPS-100 穿刺套针至右肝静脉或肝后段下腔静脉，调整角度后向门静脉左支矢状部穿刺，穿刺门静脉左支应将RUPS-100金属导向管角度加大并逆时针旋转至12:30 左右，穿刺针轨迹延长线方能与门静脉左支相交。门静脉右支穿刺RUPS-100 拟选角度为2:30 左右。在各支肝静脉狭窄或闭塞时，经肝后段下腔静脉直接穿刺门静脉左支，RUPS-100 的金属导向管弯度须减小，具体角度术者应依据侧位造影的解剖关系而定。穿中门静脉左支后，应“冒烟”判定所穿中血管位置是否安全，理想位置为门静脉左支矢状部，过低为门静脉主干，太高则可能刺中门静脉左支囊部或副脐静脉。肝实质分流通道采用8 mm/60 mm 球囊预扩张，限制分流口径。右肝静脉至门静脉左支两穿刺点间距离较远，支架应选择10 mm/70 mm或10 mm/80 mm 的规格。余与常规TIPS 基本相同。根据造影所示将所见全部侧支循环静脉用金属弹簧圈栓塞之。

结 果

1.术后近期结果:4331 例TILPS 术中门静脉左支穿刺均获得成功，未发生术中相关并发症。手术时间平均1.5 h。术后平均住院7.5 d，静脉曲张出血得到有效控制，大量或难治性腹水迅速吸收。脾肿大及脾功能亢进症状得到明显缓解。相关实验室检查结果:TILPS 术后患者血氨浓度(61.2 ±23.7)μmol/L，门静脉右支分流术后患者血氨浓度为(98.6 ±21.7)μmol/L，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组患者血清蛋白、血清胆红素、凝血因子测定、血清酶试验及血常规结果较术前均有明显恢复，且两组间差异无统计学意义。两组患者在出院前行彩色多普勒检查肝内血液动力学及钡餐造影检查食管胃底静脉曲张，均获得满意结果。TILPS术后3 个月内无一例发生肝性脑病，而1342 例门脉右支分流患者有55 例(4.10%)在术后3 个月内发生不同程度的肝性脑病，甚至肝性脊髓病。

2.随访结果:4331 例行TILPS 患者中，4225 例按要求进行了严格随访，包括每3 个月进行彩色多普勒检查，术后5 年内每年进行经颈静脉分流道造影、测定门静脉压力及必要时行分流道修正术。行TILPS 患者在随访期间仅5 例(0.12%)出现肝性脑病，而门脉右支分流患者随访期间有29 例发生肝性脑病。行TILPS 患者1 年随访造影TILPS 支架内仅19 例(0.45%)位于肝静脉端出现假性内膜增生，门脉右支分流患者68 例(5.07%)造影可见分流道狭窄，但未见术后分流道闭塞。行TILPS 的4225 例患者，随访造影时导丝、导管均可顺利进入肝内支架到达门静脉主干，无需经支架穿刺或另做并行TIPS。5 年连续直接门静脉压力测定稳定维持在(26 ±3)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

讨 论

TIPS 的实质是用微创技术在肝内进行的限制性门腔侧-侧分流术，从某种意义上讲相当于选择性远端脾肾分流(distal splenorenal shunt，DSRS)，属于选择性区域性降压分流术范畴。临床结果同时表明，TILPS 可保证门静脉向肝血供灌注，减少血液动力学紊乱，从而最大限度地降低肝性脑病的发生率。

肝性脑病是由于严重慢性肝病及门体分流术后，从肠道吸收入门脉系统的毒性物质通过分流未经肝脏的首次通过作用进入体循环，造成中枢神经系统的功能失常，出现以精神、神经症状为主的一种综合征。机体血氨来源有两个方面，内源性氨由体内蛋白分解代谢产生，外源性氨由肠道内含氮物质分解代谢产生。后者90% 是由血液中尿素经胃肠道黏膜血管弥散至肠腔内，由细菌尿素酶分解而生。产生部位大部分在右半结肠，而少部分在小肠产生［8］，肠系膜上静脉与脾静脉是组成门静脉主干的两大属支，前者主要收集小肠、右半结肠及胰头等部位的回流血;后者主要收集脾、胰体尾等部位或同时接收肠系膜下静脉而收集左半结肠的回流血。由此可见，外源性氨主要通过肠系膜上静脉吸收进入机体。正常情况下经由肝脏，通过鸟氨酸循环生成尿素而被清除。而脾静脉收集的血液几乎均不产生外源性氨。笔者的动物实验结果显示，肠系膜上静脉血氨浓度远远高于脾静脉，同时高于门静脉左、右主支血氨浓度的平均值，后两者又高于腔静脉。与上述门静脉的解剖及其氨产生机制相符。类似观测曾有学者在人体进行过，结果类似［9-10］。本试验结果肠系膜上静脉血氨浓度较之脾静脉及腔静脉成倍增高，提示外源性氨清除不及时将迅速引起体循环血氨增高。

随着TIPS 的深入开展，术中面临着门静脉左、右支哪一支作为门静脉穿刺点，乃至作为分流通道的选择问题。TIPS 技术的早期更多考虑的是成功率，即选择门静脉穿刺靶点时，往往以如何更有利于穿刺成功作为依据［11-12］，因为在TIPS 术中，穿中门静脉右支比左支容易得多，所以国内外绝大多数有关TIPS 的文献报道为门静脉右支分流［13］。在技术成功率已近100%的情况下，需进一步考虑的是如何提高临床成功率而不是手术成功率，即在术中以术式的选择来提高术后远期疗效。既然肝内门静脉左、右支血液成分含量存在差异，不同的门静脉分支分流选择将会明显影响治疗的预后，那么此举是提高TIPS 治疗效果的关键。

门静脉系统解剖的特殊性决定着来自脾静脉与来自肠系膜上静脉的回流血液在门静脉主干内按流体动力学(切应力)规律，沿门静脉主干两侧壁分别流入门静脉左支和右支，两股血流在门静脉主干内未能充分混匀，其中门静脉右支主要接受来自肠系膜上静脉的血，左支主要接受来自脾静脉的血。这是由肝包虫病多发生在肝右叶的现象而引发人们对门静脉主干的血液混合是否均匀的思考，且后来有人用核素检测方法对上述假说进行了证实。笔者自1993 年开展TIPS 术治疗门脉高压症以来，早期在门静脉左、右支的选择上，主要根据门静脉造影所提供的参数资料，以穿刺的方便程度来选择，对门静脉左、右支穿刺命中率来讲，穿至门静脉右支的机会占90%以上，即使穿中门静脉左支，也并非有目的地操作。而随访过程中，最早发现的24 例肝性脑病患者均为门静脉右支分流者。是巧合抑或与门静脉分支的选择有关?从患者的利益和TIPS 的预后出发，笔者在后来的工作中宁信后者，只要血管造影显示的肝内各静脉解剖结构符合要求，具有穿刺门静脉左支的可能，均尽量选择左支进行分流，结果肝性脑病发生率明显下降。

带着这样的问题，随后笔者进行了动物实验研究，对家兔进行肝内门静脉左、右支血液物质含量的直接检测实验。结果显示:血氨浓度肠系膜上静脉＞门静脉＞脾静脉＞外周静脉，其差异均有统计学意义［14］。由于选择门静脉左支分流，被分流的血液中营养因子和毒素含量极低，因此不存在大量的外源性氨直接进入体循环的机会，从而明显降低了肝性脑病发生率。临床及实验研究结果均提示门静脉分支的选择确会影响分流后体循环的血氨浓度，为本组后续大量患者的治疗提供了理论根据，获得了满意的临床疗效。另外从解剖学的角度看，门静脉右支的血液供应占肝脏体积约80%的右肝，如果将其部分或完全分流，其肝功能损害将进一步加剧。况且，富含大量毒素(包括氨类)和利肝因子的肠系膜上静脉血进入门静脉右支继而又被大量分流，更增加了体循环的血氨浓度。右肝功能的衰竭加之体循环的高氨水平，是造成门-体分流性脑病的主要诱因。并且，肝性脑病的发生机制是复杂的，尤其分流后的肝性脑病更是如此。仅就氨学说而言，除被分流的血液绕肝而行，血氨未得到及时清除外，尚可因分流后肝脏血供减少，继而肝功能减退，氨清除能力下降而导致肝性脑病的发生。分流后肝功能减退除与分流量有关外，还与被分流的质有关。如含胰岛素、胰高糖素等“利肝因子”浓度较高的血液被分流则更易导致肝功能衰竭的发生［15］。

通过对4331 例行TILPS 患者的随访造影，观察到术后除肝性脑病发生率低外，分流道再狭窄率亦明显降低。这是由于门静脉左支是门静脉主干的延续，从门静脉左支至肝静脉的分流道较为顺直，不存在门静脉右支所建立的分流道近乎于锐角的角度，不易出现支架内假性内膜过度增生进而造成分流道内径狭窄的现象。而门静脉左支分流道内，按流体力学分析属血流切应力，无湍流的管腔也不容易造成血小板的堆积而形成血栓。所以，随访造影时门静脉左支分流道内极少发生狭窄，尚未发现闭塞的患者。近年来，笔者进一步发现，直接肝内门腔分流术(DIPS)即经肝段下腔静脉壁直接向门静脉左支穿刺建立的分流道，术后DSA 随访再狭窄患者更少。所测门静脉压力平均维持在(26 ±3)cm H2O水平，这说明选择性门静脉左支分流对肝血流量和血流动力学的干扰小于右支分流。

门静脉左支主要供应占肝脏体积的20%～25%的左叶，即便是将左支血液完全性分流，也只有约1/4 的肝功能损害，与门静脉右支分流损害75%～80% 的肝功能相比，优势显而易见。所以TIPS 术中行门静脉左支门-腔分流患者的肝功能受到了最大限度的保护，自然具有较好的远期疗效。从中也充分显示了TILPS 技术与传统的TIPS 相比具有明显优势，这是术者在闯过TIPS 方法学关隘之后，下一步对该技术的深入临床研究中应该重点思考的问题。

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