科研与创新是介入放射学发展的引擎

滕皋军

科研与创新是一个永恒的话题，但是，早期的介入放射学的先驱们基于临床的具体问题，发明了导管、导丝、支架等介入器材，并通过技术创新和持续不断的改进，逐渐使介入技术成熟壮大。在介入放射学的发展历程中涌现了众多的介入医师兼发明家，我们今天广泛使用的介入器材即融合了Dotter、Gruntzig、Rosch、Gianturco、Amplatz、Palmaz 等令人敬重的前辈们的创新与发明。也许今天的介入医师会感到生不逢时，没有这么多的空白等去填充。其实，这正是一门学科走向成熟的标志。那么，处于当今时代的介入医师应该如何来创新与发展我们的学科?回答非常简单:研究与创新。

一、基础研究是介入放射学创新发展的动力

20 世纪的蓬勃发展为实验医学奠定了现代医学的基础，成为现代医学的重要组成部分。然而，在相当长的阶段，影像学科缺乏对实验医学的重视，有完整实验室体系的影像学科寥寥无几，国内的情况如此，欧美国家也类似，新兴的介入学科更是如此。进入20 世纪70 年代，医学影像学发展迅猛，从传统的X 线诊断向多种影像技术井喷式的发展，从单纯的诊断学科一举成为引领微创治疗的旗手。传统的影像学科发展模式也随之发生了巨变，具有介入诊疗特色的实验医学体系的建设已迫在眉睫。

介入诊疗是一门交叉学科，与之交叉的学科包括临床医学、基础医学、影像医学、材料学、纳米医学、药学、生物医学工程等诸多学科。介入新技术的发明或突破常依赖于器械的发明与创新，如血管成形技术和经颈静脉门腔静脉分流术等技术就是典范。介入学科发展的理想模式是从临床发现问题，运用材料学、机械制造、电子工程等先进技术研发新型或改型的介入器材。根据国家食品药品监督管理局的相关规定，采用符合现代医学生物学技术进行体外和体内的试验，并过渡到临床前及临床研究，最终使器械获得注册并使介入技术获得认可。这种模式与当今的转化医学模式非常一致［1］。

分子影像学(molecular imaging)是21 世纪迅速发展起来的新兴学科，是现代医学影像技术与分子生物学结合而逐渐形成的交叉边缘学科。分子影像学的定义为“在活体状态下在细胞和分子水平应用影像学对生物过程进行定性和定量研究”。分子与功能影像学的发展不仅为影像诊断技术的发展带来了革命性的变化，也为介入放射技术的发展提供了前所未有的机遇。介入诊疗技术的本质是在影像技术导引下进行微创治疗，目前用于介入治疗的影像技术只能显示组织解剖结构，如数字减影血管造影技术和CT、超声、MR 等，而分子影像的发展则可能发展成为分子影像导引的介入治疗技术(molecular imaging guided therapy)，实现治疗“未病”的理念;另一方面，通过介入技术可以使分子影像技术更容易应用于临床，形成介入分子影像学(interventional molecular imaging)。

近年来，国家在基础研究方面的投入增长迅速，尤其是国家自然科学基金、国家重大基础研究计划(973)等，能否问鼎国家973 首席科学家、国家自然科学基金重大重点项目已成为评判一个学科的整体水平的重要指标。介入放射学的前沿性和交叉性不仅是学科本身的重要特征，而且也是重大科研项目所青睐的研究方向。笔者认为，介入放射学的研究必须要坚持临床主导，而基础科研不同于临床研究，必须建立实验室，保障研究项目的延续性。实验室的管理须突破临床管理模式的约束，凝聚多学科人才，使之成为理、工、医多学科人才的聚集地。

二、临床循证研究是促进介入技术不断发展与成熟的必经之路

在循证医学相关理论与方法指导下，通过临床试验，形成高水平的临床成果，指导临床实践和指南已成为现代医学发展模式［2］。我国具有病例资源丰富的优势，但是，如何将这些丰富的资源转化为高水平的临床研究和成果是我国介入放射学面临的挑战。例如，我国的介入医师自20 世纪80 年代就开展肝动脉栓塞化疗术(TACE)治疗肝癌，每年要完成数十万例次TACE 术，但是，迄今我们却未能发表有重要国际影响力或对临床实践产生重要影响的临床研究论文。而发表于2002 年证明TACE 治疗肝癌有效的两篇前瞻性随机对照研究(RCT)分别来自中国香港和西班牙的巴塞罗那，病例数只有百例左右。但是，时至今日，有关TACE 有效的证据仍主要引用这两篇论文，这让中国的介入医师汗颜。在其他介入领域，迄今由我国本土介入医师担任项目负责人(PI)的高水平临床研究也寥寥无几。因此，笔者认为，比较于国际介入学界，我国的介入基础研究水平差距并不大，而临床介入科研水平的差距明显［3-4］。

是什么原因制约我国的临床研究?现阶段的主要障碍就是临床研究的方法学问题，包括介入医师在内的许多临床专家对临床研究的方法学知识有限，在研究理念上也亟待提高。近年来，我国的各级科研机构对临床科研日益重视，包括科技部的支撑计划、863 计划、卫生部行业基金等都支持高水平的临床研究。此外，药品和器械设备厂商已成为支持临床研究的重要资源，其强大的经费支持为完成高水平的临床研究提供保障。因此，在加强研究者发起的研究项目外，争取与厂商的临床科研合作应该成为提升我国介入放射学临床科研水平及国际化科研合作的重要途径。

临床研究的方法很多，追求多中心RCT 等高级别循证证据的临床研究理应成为临床医师的目标。但是，临床研究并非都需要苛求多中心的RCT 研究，无论是前瞻性还是回顾性、RCT 还是队列研究都有其独特的价值。有时，回顾性的材料若能做到精心设计、目标明确、方法得当，也能获得具有重要的临床价值和科学价值的结论。临床研究的关键是立足于现有的资源和能扩展的资源，明确研究目的，选择合适的研究方法，进行精心的科研设计，记录客观的数据与结果，通过严密的逻辑推论，获取恰当的结论。

三、科研与创新是培养临床科学家的重要途径

以美国为代表的医疗与医学教育体系中，学术型医师(academic physician)的培养与造就为其最高目标，为达到此目标，一些名校推出了理学和医学双博士的培养计划。在我国，虽然没有完全等同的培养计划，但是，许多年轻的临床医师都有理学博士的学习经历，具有良好的科研素质。因此，有学者提出了临床科学家的概念，即clinical scientist 或physician scientist。笔者非常赞同这样的提法，并且认为，通过强化的科研训练，能使一批临床医师成为合格的科学家。影像医学与介入放射学是一门与现代科技前沿技术最贴近的学科，但是，由于多方面的原因，这一学科的科研与创新文化不够强大和普及。如今，这一学科已经成为临床医学发展的重要推动力，我们理所当然应该担当起历史的重任，通过科研与创新，推进医学进步，不断提高医疗服务能力和服务质量，并培养出一大批临床介入科学家。

1 Thrall JH. Building research programs in diagnostic radiology. PartⅠ.Framing the issues.Radiology，2006，241:646-650.

2 Weissleder R. Molecular imaging in cancer. Science，2006，312:1168-1171.

3 Yang X. Interventional molecular imaging. Radiology，2010，254:651-654.

4 Teng GJ，Xu K，Ni CF，et al. Interventional radiology in China.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31:233-237.