超薄游离股前外侧皮瓣修复手部大面积皮肤缺损的护理

2013-01-21石文双

中国临床护理 2013年4期

石文双李艳王建

手部大面积皮肤缺损一直是手外伤亟待解决的难题。2006年6月－2011年6月，我院采用游离股前外侧皮瓣修薄后移植于手部创面的方法，对42例手部大面积软组织缺损进行修复，克服了术后皮瓣外观臃肿、需行二次手术修薄等缺点［1］，取得满意效果。此术式切取皮瓣面积大，创伤较大，给护理提出了更高的要求。现将其护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者42例，男29例，女13例，年龄15～58岁。致伤原因：机器挤伤17例，压砸伤9例，交通事故伤10例，其它6例。行急诊手术修复7例，择期手术35例。皮瓣面积最大12.0cm×29.0cm，最小6.0cm×8.5cm。本组42例42块皮瓣全部成活。术后随访2个月～5年，移植皮瓣颜色正常，质地柔软，皮瓣与周缘皮肤基本平齐或稍高起，落差均小于3mm，皮瓣两点辨别觉恢复至6～10mm，手功能和外形恢复满意。

1.2 手术方法

创面按常规彻底清创后，根据创面的大小在供区设计并切取股前外侧皮瓣，皮瓣面积略大于受区创面。将皮瓣掀起后翻转铺开，暂不断蒂，修剪掉皮瓣周边多余的脂肪（仅保留2～3mm厚的皮下脂肪），保留蒂部直径2～3cm的蒂周围组织不予修剪，以保护血管蒂（也可以在手术显微镜下修剪蒂部）。皮瓣修薄后予以断蒂，转移至受区。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者经历意外伤害，又要行皮瓣移植手术，心理承受压力的能力急剧下降，从而产生紧张、恐惧心理。正确评估患者的心理状态，主动与患者交谈，采取鼓励、安慰、暗示等方法，消除患者的悲观、恐惧、焦虑等心理。本组病例中2例因紧张、恐惧难以入眠，采取上述方法后，患者增强了治疗的信心。帮助患者纠正吸烟等不良习惯，嘱其定时睡眠、加强营养并告知围手术期的注意事项，使其积极配合治疗［2］。

2.1.2 术前准备

术前1天刮去患者术区毛发，动作轻柔，防止刮破皮肤，观察供区皮肤有无皮疹、疖肿等，如有应先进行皮肤病的治疗。加强手部创面局部换药，观察有无感染迹象，因为皮肤感染可发生血管危象，甚至导致手术失败。

2.1.3 床上排便的训练

术后患者需严格卧床10天左右，术前1周即训练患者在床上使用便器。患者排便时要求同室能活动的人员尽量离开，并用屏风遮敝［3］。做好患者的心理疏导，帮助患者克服由于生活习惯及规律改变而导致的排便困难。进食新鲜蔬菜、水果，向患者说明卧床期间便秘与皮瓣成活的关系，避免因便秘而引起皮瓣血运的变化。

2.2 术后护理

2.2.1 病室准备

安排患者住层流病房，室内禁止吸烟，限制陪护和探视人员，减少不良刺激。保持室温23～25℃、湿度60%～70%。

2.2.2 监测生命体征

因患者手术时间长、创伤大，术后应用抗凝药物导致机体凝血状况改变，引起较多渗血。严密监测生命体征，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，持续低流量吸氧24h，严密观察尿液颜色，及时发现出血征兆。本组病例中，1例于术后发现血尿，及时调整药物后纠正。

2.2.3 体位护理

术后10天内嘱患者绝对卧床休息，患肢垫枕略高于心脏水平，切勿侧卧或坐起。使用气垫床，定期为患者翻身及按摩骨突处，以防发生压疮。

2.2.4 皮瓣的观察与护理

术后72h是血管危象的高发期，每1～2h观察皮瓣的血运情况。超薄型游离股前外侧皮瓣去除了大部分皮下脂肪，暴露出真皮下血管网，有利于皮瓣与受压创面、创缘之间早期建立血供。观察皮瓣的温度、颜色、张力和毛细血管充盈情况。术后如皮瓣色泽青紫、张力高，毛细血管充盈快，表示静脉回流受阻；若皮瓣颜色苍白、张力低，毛细血管充盈慢，表示动脉供血不足。皮温与健侧相同或稍高1～2℃为正常，若低3～4℃则应怀疑血管危象。如遇上述情况应立即通知医生及时处理。术后3天，每天换药1～2次，动作应轻柔，敷料包扎不易过紧。若皮瓣缝合过于紧密，应间断拆除缝合线，皮瓣出现张力性水泡时应无菌抽吸。护理人员应了解皮瓣危象类型，全面观察皮瓣，特别是对皮瓣边缘、远端处进行持续动态观察和分析，及时发现问题及时处理，防止血管危象的发生，确保手术成功。本组2例术后第2天出现静脉危象，考虑为皮瓣张力过大、静脉回流受阻所致。在皮瓣张力较大处拆除部分缝线后，症状缓解。

2.2.5 功能锻炼

嘱患者术后7～10d制动，以利皮瓣成活。7～10d皮瓣成活后行主、被动活动，主要活动未制动的关节，伸屈腕、掌指、指间关节，30min／次，注意动作轻柔。2～3周后加大运动力度，使每次活动尽量达到最大的伸屈幅度，用力握拳，持续1～2min，然后用力伸手指持续2～3min。连续锻炼10次为1组，3～4组／d［4］。在康复锻炼过程中，护理人员应现场检查和指导患者，使每个动作都行之有效。活动时患者往往感觉到疼痛便不愿锻炼，应鼓励患者坚持，并注意循序渐进，不可操之过急。