蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的诊断与治疗

李彦钊 邓东风 从建军 张绪新 李 亮

大连大学附属中山医院神经外科，辽宁大连 116001

蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的诊断与治疗

李彦钊 邓东风 从建军 张绪新 李 亮

大连大学附属中山医院神经外科，辽宁大连 116001

目的 探讨蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的诊断与治疗方法，以提高疗效。 方法 回顾性分析2008年8月—2012年4月在该院住院治疗的33例蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者的临床资料，该组男19例，女14例，年龄39～65岁之间，平均54.3岁，26例行脑血管造影（DSA）或CT脑血管造影（CTA）检查，7例开颅时探查动脉。其中大脑中动脉动脉瘤25例，后交通动脉瘤5例，3例未发现动脉瘤。结果 30例患者动脉瘤夹闭成功，并行血肿清除，3例未发现动脉瘤单纯行血肿清除。结论 对蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者应早期行DSA或CTA检查，明确诊断，早期行手术治疗，以提高疗效，改善预后。

蛛网膜下腔出血；外侧裂区血肿；早期手术

蛛网膜下腔出血合并外侧裂区血肿的患者就诊时病情危重，常早期昏迷，死亡率及致残率高，故对其早期诊断、治疗尤为重要，为了探讨蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的诊断与治疗方法，以提高疗效，现将我科2008年8月—2012年4月收治的33例蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者临床资料进行整理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组33例，男19例，女14例，年龄39～65岁，平均54.3岁，大脑中动脉瘤25例，后交通动脉瘤5例，3例未发现动脉瘤，为高血压脑出血进入侧裂区蛛网膜下腔。

1.2 临床表现及影象学表现

患者发病时首发症状主要为头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动不灵及脑膜刺激征改变，表现为头痛、呕吐、一侧瞳孔散大及一侧肢体偏瘫者15例，双侧瞳孔散大、四肢瘫痪者6例，突发一侧肢体活动不灵伴头痛9例，患者入院后均行头CT检查，以明确诊断，26例患者术前行脑血管造影 （DSA）或CT脑血管造影（CTA）检查，共检出36个动脉瘤，1例未发现动脉瘤，7例因病情危重，脑疝形成，未行头CTA或DSA检查，急诊开颅探查，探明5例为动脉瘤破裂出血所致，2例未发现动脉瘤。

图1 示蛛网膜下腔出血伴右侧外侧裂区血肿

图2 示右侧大脑中动脉动脉瘤

1.3 手术时机、方法及术后处理

所有病例均于发病后6～24 h行手术治疗、手术采取翼点入路、扩大翼点入路或额颞入路，尽量咬除蝶骨嵴，向下尽量靠近前颅窝底，术中给予甘露醇快速静点以降低颅内压，逆行打开侧裂池，缓慢释放脑脊液，并开放相应脑底池，充分释放脑脊液，并清除部分凝血块，充分减压以利于手术操作，术中动作轻柔，尽量减少脑组织牵拉，防止动脉瘤再度破裂出血，待颅内压降低后充分暴露颈内动脉，然后暴露载瘤动脉远近端，最后分离瘤颈，将动脉瘤完全夹闭，分离时尽量少接触瘤颈，防止动脉瘤破裂，夹闭瘤颈时，必须在显微镜直视下明确瘤颈与载瘤动脉和穿支血管的关系，避免损伤穿支血管并保证将瘤颈完全夹闭，处理完动脉瘤后，尽量清除侧裂内的血肿，术中给予罂粟碱盐水冲洗脑池，术后给予尼莫地平泵入，防止脑血管痉挛，该组25例患者去骨瓣减压，8例正常还纳骨瓣。

2 结果

30例患者动脉瘤夹闭成功，并行血肿清除，3例未发现动脉瘤单纯行血肿清除，并根据颅内压情况决定是否还纳骨瓣，术后3例患者因血肿量大，术后血管痉挛严重，出现脑梗死，抢救后好转，2例因术前病情危重加之年龄较大，术后死亡，余患者术后恢复较好，根据哥拉斯预后评分，2级4例，3级13例，4级8例，5级5例。

3 讨论

蛛网膜下腔出血多由动脉瘤破裂所致，合并外侧裂血肿的情亦不罕见，但对于高血压患者，侧裂区血肿伴蛛网膜下腔出血亦不排除高血压脑出血破入蛛网膜下腔所致，该组33例患者，术前有明确高血压病史，CT示蛛网膜下腔出血合并外侧裂血肿，但术中未发现动脉瘤患者3例。该组33例患者死亡3例，死亡率为9.1%；而文献报道[1]高颅内动脉瘤破裂导致颅内血肿死亡率为21%～58%，该组结果比文献报道稍低。患者临床症状明显，且CT示蛛网膜下腔出血合并外侧裂血肿，病情允许情况下，及时行DSA或3D-CTA检查，以进一步明确病因，立体、直观地观察动脉瘤体的位置、瘤尖向及瘤颈宽度，破裂部位及与血肿关系，为进一步手术治疗做好准备。

全脑血管造影（DSA）可显示动脉瘤大小、瘤颈宽度、动脉瘤体与周围组织关系，并能了解血流动力情况及动脉瘤与穿支血管的关系，可全方位多角度观察，但DSA为有创检查，在此过程中存在引起或加重脑血管痉挛，诱发动脉瘤二次破裂出血等风险，而3D-CTA检查无创、风险小、时间短、敏感性高，近年来应用越来越广泛，Hoh等[2]报告223例破裂及未破裂动脉瘤CTA检出率为100%，对于直径＞3mm的动脉瘤3D-CTA完全可以等同于DSA[3]，此两者各有优缺点，根据实际情况选择检查方法，如病情危重，则及时行急诊开颅探查术。

对于此类患者，治疗重点首先是避免再出血发生，其次是迅速降低颅内压、防止脑血管痉挛，以免引起病情加重，然后早期行血肿清除术，有动脉瘤者行动脉瘤夹闭术；术前脑疝形成、术中颅内压增高明显者，给予去骨瓣减压，早期手术清除颅内血肿和去骨瓣等是降低颅内压，减轻继发性脑损害的重要措施之一[4]，该组33例患者术前26例术前急诊行DSA或CTA检查，一例未发现动脉瘤；7例患者病情危重，急诊行开颅探查，2例未发现动脉瘤，动脉瘤明确诊断后行动脉瘤夹闭并血肿清除术，未发现者单纯形血肿清除术，术式采用翼点入路、扩大翼点入路及额颞入路。由于颅内血肿及蛛网膜下腔出血所致脑脊液循环障碍及脑血管痉挛常引起颅内压力急剧增高，术中给予甘露醇静点以降低颅内压，打开侧裂池，缓慢释放脑脊液，并行少量血肿清除，沿蝶骨嵴向下暴露颈内动脉，以利于再出血时临时阻断，沿颈内动脉主干寻找动脉瘤，并分离瘤颈两侧，此过程尽量减少对脑组织的牵拉，避免再出血，成功夹闭动脉瘤后注意血肿清除以降低颅内压，给予罂粟碱盐水冲洗术腔，防止血管痉挛，术后给予尼莫地平解除脑血管痉挛，改善脑供血，保护脑细胞[5]，根据患者术前病情及颅内压情况决定是否还纳骨瓣，该组7例术前血肿量小，病情较轻，术中颅内压不高，给予还纳骨瓣，术后3例患者由于病情危重，年龄偏大，死亡。3例出现脑梗塞，6例遗留一侧肢体偏瘫。

根据该组患者的分析，对于蛛网膜下腔出血合并侧裂区血肿我们的体会是：①病情允许者，急诊行DSA或CTA检查，明确诊断；病情危重者急诊手术；②及时行手术治疗，一般不超过24 h，骨窗应尽量大；③术中缓慢释放脑脊液，不在血肿内寻找动脉瘤，先清除部分血肿，暴露颈内动脉，沿颈内动脉寻找动脉瘤；④术中尽量避免脑组织的牵拉，防止动脉瘤再出血可能，夹闭成功后清除血肿并罂粟碱冲洗术腔，防止血管痉挛；⑤术后常规抗血管痉挛治疗。

[1]Niemann DB,Wills AD,Maartens NF,et al,Treatment of intracerebral bemalomas caused by aneurysm rupture:coil placement followed by clot evacuation[J].JNeurosurg,2003，99:843-847.

[2]Hoh BL,Cheung AC,Rabinov JD,et al.Resultsof a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study cerebral aneurysms by a combined neurovascular team[J].Neurosurgery, 2004,54:1329-1340.

[3]王辉,石德金,李文盛.3D-CTA与DSA在诊断和治疗颅内动脉瘤中的比较[J].中山大学学报,2008,29(6):733-736.

[4]卢明巍,马廉亭,胡军明,等.颅内多发动脉瘤的治疗[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(12):718-719.

[5]刘亚红,李志强,尼膜同治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].中外医疗，2010,29:122.

The Diagnosis and Treatment of Subarachnoid Hemorrhage Combined w ith Hematoma of the Lateral Fissure

LIYanzhao DENG Dongfeng CONG Jianjun ZHANG Ghuxin LILiang
Neurological Surgery Departmert,Affiuated Zhongshan Hospital of Dalian Viuverscty,Dalian 116001,China

ObjectiveExplore the diagnosis and treatment of subarachnoid hemorrhage combined with hematoma of the lateral fissure.MethodsA retrospective analysis of the clinical data from August 2008 to April 2012 in our hospital.The data composed by 33 patients with the symptom of subarachnoid hemorrhage and lateral fissure hematoma.The data including 19 male cases，14 female cases,age between 39～65,the average age is 54.3.There are 26 cases of cerebral angiography (DSA)or CT angiography (CTA)examination，7 cases of craniotomy exploration artery.25 patientswere diagnosed as cerebral artery aneurysm，5 others diagnosed as posterior communicating artery aneurysm,and the last 3 patients with on aneurysm.Results30 patients were implied with aneurysm clipping and hematoma evacuation surgery successfully.To the three patients with no aneurysm,we simplely implied with hematoma evacuation.ConclusionThe case of subarachnoid hemorrhage with lateral fissure hematoma should be inspectwith DSA or CTA in early stage.To improve the efficacy and the prognosis,diagnosis and surgery should be imply in the early stage.

Subarachnoid hemorrhage;Lateral fissure hematoma;Surgery in early stage

R473.74

A

1674-0742（2013）03（b）－0009-02

2013-01-04）