慢性阻塞性肺疾病患者接受辅助检查和问卷评估的现状分析

万敏曾兰吴颖王长征 马千里 张 巧

万 敏，曾 兰，吴 颖，等.慢性阻塞性肺疾病患者接受辅助检查和问卷评估的现状分析［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(1):57-60.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是严重危害公众健康的慢性疾病之一，除具有病程迁延，缓慢进展，反复发作和逐渐加重的特点外，还影响患者日常生活质量，并已经被列入全球以及我国慢性疾病防控的体系当中。但是在具体慢性疾病管理实践当中依然面临多种挑战，其中患者对治疗后持续评估的接受程度是影响患者病情评估及进一步诊疗的重要环节。基于2011版全球COPD防治策略(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)，新的 COPD疾病严重程度评估包含了患者气流受限严重程度，既往急性加重情况及自我症状评估的综合体系，并强调了持续对于焦虑抑郁等合并症的关注。这就要求医务人员获得患者肺功能检查、COPD评估测试(COPD assessment test，CAT)或呼吸困难分级量表(modified medical resarch council scale，mMRC)问卷及既往急性加重病史、焦虑抑郁评分等多方面的客观数据，并持续在患者疾病发生、发展的全过程中进行观察［1-3］。目前我们发现，门诊患者初次就诊时为明确诊断，通常愿意接收相应的检查评估，但是多次反复就诊的慢性疾病患者，对于治疗后的持续评估接受程度如何目前尚无相关研究。由此，我们希望通过客观评价COPD患者对检查和问卷评估的接受程度，以期回答前述疑问，为改善COPD管理水平提供线索及依据。

对象及方法

一、研究设计

本研究为横断面研究。评估2011年9月至2012年4月间新加入我院呼吸内科COPD患者管理库的患者(均符合2007年我国慢性阻塞性肺疾病诊断治疗指南诊断要求)。所有患者本次复诊评估前3个月内未进行过肺功能，诱导痰细胞计数，COPD评估问卷，医院焦虑抑郁量表和COPD认知问卷评估。按照评估手段的差异分为检查和问卷两个方面，为避免经济因素的影响，所有评估均免费实施。

检查评估包括肺功能和可逆试验，诱导痰细胞计数;问卷评估包括 CAT，医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)和COPD疾病认知问卷(Bristol COPD knowledge questionnaire，BCKQ)［4-6］。评估标准判定:①同时完成肺功能和可逆试验检测，诱导痰细胞计数的患者定义为“完成检查评估”;②完成单项的患者定义为“部分完成检查评估”;③未完成任何检查的患者定义为“未接受检查评估”;④同时完成COPD评估问卷，医院焦虑抑郁量表和COPD认知问卷评估的患者定义为“完成问卷评估”;⑤完成单项问卷的患者定义为“部分完成问卷评估”;⑥未完成任何问卷评估的患者定义为“未接受问卷评估”;⑦同时“完成检查评估”和“完成问卷评估”则定义为“完成检查和问卷评估”;⑧未完成任何检查或问卷评估定义为“未接受检查和问卷评估”;⑨余定义为“部分完成检查和问卷评估”。本研究没有研究治疗和随访。

二、研究流程

初步符合入选标准的患者被建议完成前述检查(肺功能和可逆试验检测，诱导痰细胞计数)和问卷(COPD评估问卷，医院焦虑抑郁量表和COPD认知问卷评估)评估。

三、临床信息采集

仅采集患者是否接受规范化治疗，是否完成所推荐的评估，而不采集具体治疗方案和评估结果。

四、统计学方法

采用SPSS10.0软件，率的比较采用 χ2检验，P＜0.05为有显著差异。

结 果

一、患者对评估的接受程度

本研究共纳入143例COPD患者，末次肺功能检查距访视当天的中位时间为11个月。仅有13.29%(19/143)的患者完成全部检查和问卷评估;86.01%(123/143)的患者完成部分检查和问卷评估;未接受检查和问卷评估的占0.70%(1/143)。其中接受规范化治疗的患者对评估的接受程度显著高于不接受规范化治疗的患者(P＜0.001)，见表1。

表1 COPD患者对检查和问卷评估的接受程度［例(%)］

二、完成部分检查和评估的情况

整体看完成检查评估的患者显著多于完成问卷评估的患者(P＜0.001)。而接受规范化治疗的患者与不接受规范化治疗的患者对检查评估的接受情况相近(表2)。不接受规范化治疗的患者未接受问卷评估的比例和接受规范化治疗的患者比较存在显著差异(P=0.021)，见表3。

表2 COPD患者对检查评估的接受情况［例(%)］

表3 COPD患者对问卷评估的接受情况［例(%)］

注:afisher精确检验

三、各评估项目完成情况

78.32%(112/143)的患者完成肺功能和可逆试验，完成诱导痰细胞计数检查和CAT问卷评估的患者比例相同，均为68.53%(98/143)。仅34.27%(49/143)和 25.17%(36/143)的患者分别完成HAD和BCKQ问卷评估。接受规范化治疗或不接受规范化治疗的患者对HAD和BCKQ评估的接受程度都显著低于CAT问卷和检查部分评估。接受规范化治疗的患者有66.67%(24/36)同时完成“肺功能和可逆试验”评估和CAT问卷比例，显著高于不接受规范化治疗的患者(43.93%，47/107，P=0.018)，见表4。

表4 COPD患者对各评估项目的接受程度［例(%)］

讨 论

COPD作为一种重要的慢性非传染性疾病，具有高发病率和病死率，给家庭、社会带来极大负担。监测和随访患者是COPD慢性疾病管理过程当中的重要组成部分，而且在各个版本的全球COPD防控策略中均特别强调，这些监测结果的变化趋势和改变量的数据比单个数据更有价值。但是在临床实践当中，肺功能检查和其他相关评估的实际应用却与理想存在差距，甚至在既往研究中，经过肺功能检查确诊的COPD患者仅占34%［7］。这似乎提示我们，这些评估手段在疾病监测和诊断中的价值在医患双方的认知中均存在缺陷。

新的GOLD策略对COPD疾病严重程度综合评估体系的提出对我们持续观察评估患者疾病严重程度、及时调整治疗用药的慢病管理实践提出了更艰巨的挑战。本研究在除外经济因素的影响下，单纯从患者方面客观评估了接受持续性慢病管理评估的实际程度。其结果令人担忧，仅有13.29%的患者接受并完成了完整的检查和问卷评估。其中完成检查评估的患者显著多于完成问卷评估的患者，即患者对检查项目的接受程度更高。这可能和患者不了解问卷评估在COPD病情评估中的作用，而且目前问卷评估尚未在呼吸科甚至临床实践中广泛常规开展有关。

分析各评估项目的完成情况，我们注意到，接受规范化治疗和不接受规范化治疗的患者除对肺功能和可逆试验的接受程度相似外，其它评估项目均是接受规范化治疗患者的接受程度高。有30.56%的接收规范化治疗的患者完成了完整的检查和问卷评估，显著高于未接受规范化治疗患者的完成率(7.48%)。一般认为经济因素是患者是否接受规范化治疗的最重要因素，但是在本研究中，我们发现除外经济因素以后，仍然是接受规范化治疗的患者对监测评估的接受程度高，而这部分患者往往对疾病知识具有更多的了解，愿意接收规范化治疗。这似乎提示患者对疾病的认知情况可能在患者是否接受这些监测评估的决定中起了重要的作用。而总体接受监测评估程度低的结果也和我们既往研究中发现COPD患者对疾病认知程度低相契合［8］。由于本研究力图还原临床实践中患者对监测评估的真实接受程度，没有加入过多的剔除条件，所以认知评估本身成为了接受程度最低的评估项目，仅25.17%的患者完成了认知问卷评估，同时也失去了进一步去分析认知水平和监测接受程度关系的可能。与此同时，接受规范化治疗的患者对认知问卷的接受程度仍显著高于不接受规范化治疗的患者，这也支持了我们前面的推测。

综上所述，目前COPD患者对于慢性疾病管理的持续性监测手段的接受程度低下，对问卷评估的接受程度尤其令人担忧，而患者对COPD疾病相关知识的了解不足可能是重要因素。因此，推广患者对COPD的认知教育是提高患者对日常监测评估接受程度，进而改善和实现新的GOLD策略下慢性阻塞性肺疾病管理实践水平的可能途径之一。

1 Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GoLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6):532-555.

2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

3 From the global strategy for the diagnosis，management and prevention of copd.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2011;Available from:http://www.goldcopd.org/

4 Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the copd assessment test［J］.Eur Respir J，2009，34(3):648-654.

5 White R，Walker P，Roberts S，et al.Bristol COPD knowledge questionnaire(BCKQ):testing what we teach patients about COPD［J］.Chronic Respiratory Disease，2006，3(3):123-131.

6 凌 政，沙 亮，季建林，等.综合医院焦虑抑郁量表在内科门诊患者中的应用［J］.上海精神医学，2010，22(4):204-223.

7 何权瀛，赵 倩，叶阮健，等.我国部分省市慢性阻塞性肺疾病诊断中肺功能测定情况初步调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26(1):39-40.

8 万 敏，张 巧，李 莹，等.首诊慢性阻塞性肺疾病患者的疾病认知情况调查［J］.第三军医大学学报，2011，33(23):2527-2529.