子宫切除术后盆腔包块37例分析

孙彩萍 黄卫红

[摘要] 目的 探讨子宫切除术后盆腔包块形成的原因、临床表现及治疗方法。 方法 收集并分析37例因良性疾病行子宫切除术后盆腔包块的两次手术前后情况、包块的性质、二次手术方式、治疗效果及随访结果。 结果 37例患者在子宫切除时均保留了一侧或两侧附件，其中27例以体检或自查方式发现，10例有慢性腹痛、性交痛等症状；病程长短不一、包块活动度欠佳，用抗生素治疗或中药治疗无效。 结论 因良性疾病切除子宫保留一侧或双侧附件者，术后要随访。如有盆腔包块要早发现、早治疗，警惕残留卵巢肿瘤发生。

[关键词] 子宫切除术；盆腔包块；卵巢肿瘤；慢性腹痛

[中图分类号] R713.4+2????[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）21-184-02

Analysis of pelvic mass after hysterectomy on 37 cases

SUN?Caiping1??HUANG?Weihong2

1.Department of Obstetrics and Gynecology，People's Hospital of Dengfeng City， Dengfeng 452470， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology，Zhongshan Hospital Fudan University， Shanghai 200032， China

[Abstract] Objective To discuss the cause of formation， clinical features and therapeutic methods of pelvic mass after hysterectomy. Methods Collected and analyzed oerioperative situstion， nature of mass， secondary operation methods， therapeutic effect and follow-up results of 37 cases with pelvic mass after hysterectomy because of benign disease. Results All of 37 cases were kept one or two sides of adnexa uteri. 27 cases detected masses by physical examination or self-exam. 10 cases showed chronic bellyache or dyspareunia. Course of disease were different， mass were poor activity， and treatment with antibiotics or TCM were invalid. Conclusion Patients who are kept one or two sides of adnexa uteri treated by hysterectomy because of benign disease should receive following-up to detect and treat pelvic masses early， preventing residual ovarian tumor.

[Key words] Hysterectomy； Pelvic mass；Ovarian tumor；Chronic bellyache

妇科的良性肿瘤通常通过子宫切除术治疗，由于多种原因，子宫切除术后可并发盆腔包块，部分患者还会出现腹痛疼等不适症状，影响患者的生活质量[1]。本研究总结37例子宫切除术后盆腔包快的临床资料，分析因良性疾病行子宫切除术后盆腔包块形成的原因、临床特征，探讨临床上的预防和治疗的方法，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

2010年1月～2012年1月登封市人民医院及中山医院共收治因良性疾病行子宫切除术后盆腔包块37例，其中发病距上次手术时间最短11个月，最长20年。包裹性积液12例，另有9例为卵巢巧克力囊肿，11例卵巢黄素化囊肿，4例输卵管积水，1例为卵巢浆液性囊腺癌。患者年龄41～67岁。查体发现包块27例，因腹部胀痛不适就诊发现包块10例。上次手术情况：36例为全子宫切除，1例为次全子宫切除；单侧附件切除4例，保留双侧附件33例；37例全为剖腹手术。

1.2?临床表现

37例均经B超证实囊性包块直径4.5～20.0 cm。妇科检查触及下腹部或阴道穹隆部触及包块。27例无任何症状，仅体检时B超发现盆腔包块。10例有持续性下腹疼痛，或呈间歇性或周期性下腹疼痛，疼痛程度较轻，仅有下腹部不适，腰骶部酸胀，不影响日常生活；3例伴有性交痛。

1.3?治疗方法

37例患者均行择期二次手术，行剖腹探查。

2?结果

37例患者均剖腹探查，其中1例卵巢浆液性囊腺癌患者盆腔无明显粘连，余患者均粘连严重。37例中粘连分离后行双侧附件切除31例，一侧附件切除4例，单纯粘连分离1例。肿瘤减灭术1例。术后病理：包裹性积液12例，9例为卵巢巧克力囊肿，11例卵巢黄素化囊肿，4例输卵管积水，1例为卵巢浆液性囊腺癌。

3?讨论

3.1?子宫切除术后炎性包块形成的原因

腹盆腔内形成粘连的原因主要是纤溶酶原激活剂及其抑制剂的出现失衡。当盆腔腹膜、器官浆膜因损伤、缺血或感染导致局部炎症反应时，炎性细胞趋化到炎症部位，产生组织因子、前列腺素、黏附因子、花生四烯酸等，导致血管高通透性，形成富含纤维蛋白的渗出液。同时这些炎性细胞募集更多的成纤维细胞、巨噬细胞至炎症部位。正常情况下，纤维蛋白溶酶可溶解异常沉着的纤维蛋白，使损伤愈合，但不形成粘连。当局部组织存在缺血、损伤时，巨噬细胞和间皮细胞合成纤溶酶激活抑制剂增多，间接导致纤溶酶活性下降，降低纤维蛋白沉积物去除的能力。当纤维蛋白的沉积超过巨噬细胞的清除能力，弹性蛋白和胶原蛋白沉积于纤维粘连蛋白聚糖网架中，便形成粘连。炎性包块的形成与组织缺血、浆膜损伤、感染、异物有关，手术损伤或出现炎症后，组织粘连和长期增生机化形成瘤样改变，即包裹性囊肿。在炎症的早期，以变质和渗出为主，后期以增生为主，渗出的纤维蛋白机化、粘连包裹输卵管及卵巢，输卵管及卵巢周期性排液则形成囊肿。

3.2?残留卵巢综合征

子宫切除时保留一侧或者两侧卵巢的患者，有些术后出现盆腔包块，性交痛、盆腔疼痛等症状，称为残留卵巢综合征。残留卵巢综合征的发生可能与子宫切除后手术或者术后感染引起的广泛盆腔粘连有关，粘连包裹卵巢，卵泡无法破裂，囊液无法排出而积聚在卵巢内，导致逐渐增大的膨胀性肿块[2-3]。炎症及手术影响腹膜对卵巢分泌液体的吸收功能，从而形成的囊性肿块。肿块增大后压迫周围组织，导致慢性盆腔痛。卵巢功能受到抑制或者类固醇激素的作用，可使炎性介质的活动发生改变，从而导致疼痛。部分患者在子宫切除术前，可能已经存在子宫内膜异位症或卵巢功能失调，术后也可出现卵巢囊肿，导致下腹疼痛。

3.3?子宫切除术后盆腔包块的预防

（1）初次手术严格掌握手术指征，避免不必要的子宫切除。（2）手术前准备要充分，伴有阴道炎的患者，要及时治疗，纠正贫血。术前行阴道冲洗，减少术后感染的发生。长期阴道出血、贫血的患者，容易并发阴道感染、贫血导致机体抵抗力低，容易术后发生盆腔感染，术前要充分准备。（3）手术时的处理。开腹前洗净手套上滑石粉。术中精细操作，尽量减少出血，注意止血，减少纤维蛋白的过多沉积。术中附件、韧带残端大小要适中，残端过小容易造成缝线脱落，过大则组织坏死、吸收，更容易形成局部粘连。术后可腹腔内置右旋糖酐、防粘连制剂预防粘连。有条件时还可放置固体防粘连屏障。（4）盆腔腹膜的缝合。盆腔腹膜可间断或者连续缝合，但需将创面缝合至腹膜以外。最好将同侧圆韧带及卵巢血管荷包缝合，减少粘连发生。预防残留卵巢综合征。（5）手术后应该鼓励患者及早下床活动，促进胃肠功能恢复，可减少粘连的发生。术后要补充足够的水分及电解质，补足体内所需，提高患者抵抗力。如发生感染，要及时控制。盆腔炎的患者可考虑给以盆腔理疗、盆腔灌注治疗、中药外敷等以减少粘连发生。（6）内异症行子宫切除保留卵巢时，术后应给予药物抑制卵巢功能。定期随访。（7）术后随访。子宫切除术后保留一侧或双侧附件的患者，术后要定期随访，发现盆腔包块要及时治疗。警惕卵巢癌、输卵管癌的发生。（8）行全子宫切除术时如输卵管有炎症，可同时行输卵管切除术。切除子宫同时切除输卵管是必要的，提高手术技巧有效防止残留卵巢综合征的发生，不影响卵巢功能[4]。

3.4?二次手术

因二次手术患者多盆腔粘连严重，可根据患者情况及术者熟练程度决定剖腹探查或者腔镜探查[5-6]。笔者所遇到子宫切除术后盆腔包块患者初次手术均为开腹，未见到阴式子宫切除术后或者LAVH术后盆腔包块的发生。分析原因可能为：（1）盆腔粘连严重的一般不会选择经阴道子宫切除。（2）阴式手术无须开腹，腹部无切口或者切口小，盆腔内操作少，手术过程中腹腔和盆腔无须暴露在空气中，术野污染机会少，且整个手术操作是紧贴子宫体，对腹腔内干扰少，术后胃肠功能恢复快，盆腔粘连少。对盆腔包块为单存性囊性者，有学者建议可行超声引导下包块穿刺抽液，抽液效果不佳者再手术，但因穿刺有导致包块破裂、肿瘤扩散的可能受到争议。

[参考文献]

[1] 王燕.卵巢囊肿患者临床疗效观察[J].中国卫生产业，2011，8（5Z）：78.

[2] 岳晓燕，周应芳.子宫切除术后盆腔包块30例分析[J].中国药物与临床，2004，4（9）：664-666.

[3] 徐莉辉.残留卵巢综合征[J].中外医疗，2009，28（36）：26.

[4] 张香珍，刘碧娟.子宫切除术同时切除输卵管必要性的临床探讨[J].中国医药导报，2007，4（10S）：34-35.

[5] 刘超斌，林丹玫，戴燕，等.子宫切除术后盆腔包块40例分析[J].福建医科大学学报， 2010，44（6）：459-460.

[6] 邓兴书. 206例妇科盆腔包块腹腔镜手术治疗体会[J].医学信息，2010，5（6）：1466-1467.

（收稿日期：2012-08-20）