骨盆骨折并发失血性休克的急诊救治

陈鹏

[摘要]目的 讨论急诊救治对骨盆骨折并发失血性休克患者的意义。 方法 回顾分析17例骨盆骨折并发失血性休克患者的临床资料，对所有患者积极输液输血，在休克得到控制后采用Seldinger的改良技术，进行DSA造影，用明胶海绵进行动脉栓塞，栓塞后进行骨盆外固定、肢体外固定。 结果 2例发生弥漫性血管内凝血导致死亡，占11.8%；7例经紧急救治后好转，占41.2%；8例经紧急救治后，发现局部皮肤、肌肉感染或坏死，其中2例盆腔脏器发生严重并发症，经对症治疗后，延期好转，占47.1%，总成功率为88.2%。 结论 发生骨盆骨折合并失血性休克后，进行紧急救治，输液输血，固定止血，对提高骨盆骨折生存质量，降低死亡率，是重要的措施。

[关键词]骨盆骨折；失血性休克；急诊

[中图分类号] R683.3???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）21-180-02

Emergency treatment experience of pelvic fracture with hemorrhagic shock

CHEN?Peng

Department of Emergency，Ningxia?Hui?Autonomous?Region?People's?Hospital，Yinchuan 750011，China

[Abstract] Objective To explore emergency treatment significance of pelvic fracture patients with hemorrhagic shock. Methods Retrospectively analyzed 17 cases of pelvic fracture with hemorrhagic shock，all of the patients were treated by blood transfusion，used seldinger improved technology after shock had been controlled，DSA ??imaging，artery embolization with gelatin sponge，and after embolization，did pelvic external fixation，limb external fixation. Results Disseminated intravascular coagulation lead to 2 deaths，accounted for 11.8%；7 cases had improved after emergency treatment，accounted for 41.2%；8 cases were found local skin，muscle infection or necrosis after emergency treatment，2 cases' pelvic organs happened serious complications，after symptomatic treatment，the patients had delayed upturn，accounted for 47.1%. The total success rate was 88.2%. Conclusion After the pelvic fracture with hemorrhagic shock happened，emergency treatment，blood transfusion，fixed stop bleeding are important measures in improving pelvic fracture life quality，and reducing mortality.

[Key words] Pelvic fracture；Hemorrhagic shock；Emergency

骨盆骨折一般由高处坠落直接挫伤骨盆而导致，在交通事故和施工中比较多见，因为骨盆骨折的碎骨刺伤髂内血管而大失血，救治不及时造成失血性休克，骨盆骨折并发失血性休克是造成死亡的直接原因，占死亡率的69%[1]，救治生命的关键在于怎样在第一有效时间及时、有效的止血。现回顾17例骨盆骨折并发失血性休克的患者的救治过程，报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

2009年10月～2012年4月，收集笔者所在医院急诊科收治的17例骨盆骨折并发失血性休克的患者，其中男11例，女6例；年龄14～64岁，平均（30.2±13.2）岁；其中交通事故损伤10例，高空坠落伤6例，重物砸伤1例；入院时间最长者21 h，最短13 min，平均入院时间（6.1±0.5） h；入院时血压为37～79/25～62 mm Hg，平均（48±2）～（34±1）mm Hg；全部并发失血性休克；其中伴随会阴、直肠和肛门损伤者4例，泌尿系统损伤7例，脾破裂4例，肺部损伤1例，脊柱和四肢骨折1例。

1.2?急救方法

17例患者中有14例采取了院前急救，进行吸氧、心脏复苏等，输液以平衡水-电解质紊乱，紧急救治，入院后进行输血、深静脉插管和抗休克治疗等。严密监测生命体征动态，对抗休克治疗无法逆转的患者，采用髂内动脉栓塞，并采用Seldinger的改良技术，在健侧腹股沟处进行股动脉穿刺，如果双侧均肿胀严重，选较轻一侧，在X线电视屏幕监视下进行股动脉穿刺。将导管管头引入髂内动脉开口位置，进行骨盆动脉造影，发现出血位置后，用Cobra导管做选择性插管，进行DSA造影，明确出血位置，进行动脉栓塞。用明胶海绵颗粒慢慢释放进入出血动脉主干，再取明胶海绵条对动脉末端进行栓塞处理。若血管造影为发现明显出血灶，或因为挤压、移位而使血管或分支血管变细、变形，则将导管头放置在被栓塞的动脉主干开口位置，注入明胶海绵颗粒，行分支动脉末端栓塞术。栓塞后进行骨盆外固定、肢体外固定[2]。

1.3?疗效标准

根据第6版医学院教材，确定骨盆骨折并发失血性休克的疗效标准：经过急诊救治，止血成功，无活动性出血，意识恢复，预后骨盆骨折位置愈合，无其他栓塞后并发症为成功；止血成功，但有活动性渗血，有栓塞性并发症为有效；止血失败，失血性休克不见逆转为失败。成功率=（成功例数+有效例数）/总例数×100%。

2?结果

成功7例，患者经紧急救治后好转或自行缓解，无局部肌肉、皮肤和盆腔脏器的严重并发症，占41.2%。有效8例，患者经紧急救治后，发现局部皮肤、肌肉感染或坏死，其中2例盆腔脏器发生严重并发症，经对症治疗后，延期好转，占47.1%。失败2例，均为发生弥漫性血管内凝血导致死亡，占11.8%。成功率为88.2%。

3?结论

患者入院时发生失血性休克，生命体征极其不稳定，在转送和诊断过程中，骨折端移位致出血不止，是加重休克的主要原因，最深的救治体会是少搬动、早固定，尽早控制外出血，建立两个或两个以上通道，或者采用深静脉置管法输液、输血。根据患者血压，体表特征和尿量估算失血量，用晶体液、胶体液交替输入的方法，再补充全血浆或代血浆。通过输血增加机体氧量，提高凝血分子，是重度休克复苏的重要手段，通过输液恢复血压和尿量，两者作用不同，不能相互代替[3]。输液输血同时要积极进行腹内探查，控制出血灶，但腹膜后解剖复杂，血管丰富，难判定出血确切位置，所以不可贸然切腹破坏后腹膜，以免造成血肿进行性增大。近年临床研究发现，盆腔内出血一般是髂内动脉或其分支受损所致。但传统的大量输液输血，改善低血容量，也造成水电解质和酸碱平衡的紊乱、弥漫性血管内凝血和心脏、肾脏等重要器官衰竭，止血效果不明显；外科的髂内动脉结扎术虽有疗效，但创伤大，并发症多，风险高。近年学术界提出采用 Seldinger的改良技术，进行选择性髂内动脉造影，不仅能清晰显示出血部位，并可根据造影结果进行栓塞止血，创伤小，止血快，疗效显著[4]。

骨盆骨折损伤严重，碎骨刺破盆腔内大血管，导致患者骤然失血，而且患者失控紧张，更容易导致失血性休克。骨盆骨折并发失血性休克是发生高死亡率的重要原因，一般达到69%，本报告死亡率仅为11.8%，是因为得到急诊及时处理：积极的输液、输血，使血容量扩充，使部分休克代偿期患者得到纠正，降低了风险。在止血中采用了先进的血管栓塞术，可以在最短时间找到出血灶，实现快速止血，操作简单迅捷，避免了由于伤后就诊早，病情不显，对盆腔内骨折断端可能对脏器和血管造成的损伤、合并伤认识不足，缺乏预见性处理，先进行“马拉松”式的会诊、检查，而贻误了抢救时机[5-6]。研究发现，在患者出现酸中毒、体温不升和凝血障碍的生理极限三联征出现前1 h，都可归结为救治成功的关键时间，先控制止血，再纠正生理极限三联征，最后进行针对性处理，尽早用外固定架固定骨盆骨折不稳定处，进行修复性复位，是临床总结的切实可行的救治程序。

综上，在第一时间边抢救边诊断，提高对骨盆骨折失血性休克的认识，对可预见性的问题进行积极处理，是提高成功率的有效措施。

[参考文献]

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[3] 赵祥.骨盆骨折治疗27例临床体会[J].中国医疗前沿，2012，7（5）：40.

[4] 裘天强，汤贵涛，陆兴焕，等.血流动力学不稳定骨盆骨折的治疗[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：115-116.

[5] 朱庆和，王子明，卢卫忠，等.32例开放性骨盆骨折诊治分析[J].创伤外科杂志，2005，7（3）：186-188.

[6] 牛琼，牛延艳，白卫东，等.交通伤致重型不稳定骨盆骨折及其合并伤的救治[J].实用临床医药杂志，2007，11（3）： 76-78.

（收稿日期：2012-08-31）