云南省德宏傣族景颇族自治州49例人类免疫缺陷病毒抗体不确定者的追踪研究

杨锦，李丹，王继宝，李艳玲，段星，项丽芬，叶润华，杨跃诚，龚渝蓉，高洁，蒋岩，段松

1. 德宏傣族景颇族自治州疾病预防控制中心，芒市 678400; 2. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，传染病预防控制国家重点实验室，北京102206

云南省德宏傣族景颇族自治州(简称德宏州)于1989年在静脉注射毒品者(injection drug user，IDU)中发现了我国最早出现的人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染局部暴发[1]，并继而成为云南省乃至全国艾滋病流行最严重的地区之一。及时发现HIV感染者是有效防止HIV传播的首要环节，抗体检测则是诊断HIV感染的主要依据。德宏州疾病预防控制中心确证实验室承担着全州HIV抗体初筛阳性样本的最终确认，对高危人群采用替代检测策略进行确证；对达不到替代策略判定阳性标准的样本，采用蛋白免疫印迹法(Western blotting, WB)进行确证[2]。WB结果判定为3种：HIV抗体阳性、HIV抗体阴性和HIV抗体不确定。对于HIV抗体不确定的受检者，需结合流行病学资料并进行随访复检，最终才能确定结果。这样不但对受试者带来极大的心理压力，而且对艾滋病的实验室检测和疫情管理也会增加很多困难。因此，如何尽早作出明确诊断是亟待解决的问题。

本文对2008～2011年德宏州发现的筛查试验阳性而WB结果为HIV抗体不确定的49例受检者进行分析，并对其中27例随访跟踪，进一步探讨HIV抗体不确定结果的特点并提出更合理的处理方法，为检测工作和结果的分析及处理提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2008～2011年德宏州疾病预防控制中心艾滋病确证实验室49例HIV抗体不确定的受检者检测结果及流行病学资料，并对其中27例进行随访追踪。

1.2 试剂

酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)试剂购自北京华大吉比爱生物技术有限公司和上海梅里埃生物工程有限公司，均为第3代诊断试剂。确证试验采用WB，使用MP生物医学亚太有限公司出产的HIV Blot 2.2试剂盒。所有试剂均由云南省疾病预防控制中心统一下发，并在限期内严格按照说明书操作。

1.3 方法

全州各HIV检测筛查实验室及检测点初筛阳性的样本，以及到德宏州疾病预防控制中心自愿咨询检测者(voluntary counseling and testing，VCT)的初筛阳性标本，经ELISA替代检测后，如果其中一种ELISA试剂检测结果的样品吸光度/临界值(sample/cutoff,S/CO)比值在1.0～5.9之间，再进行WB确证。另外，结合本州实际情况，对3类人群(孕产妇、儿童、婚检)无论其ELISA结果如何均用WB确证，对HIV抗体不确定者随访，分析3个月后WB条带情况。

1.4 判断标准

根据《全国艾滋病检测技术规范》(2009年修订版)要求，至少有2条包膜(env)糖蛋白(gp41和gp160/gp120)出现，或至少1条env带和1条核心(gag)蛋白(p24)同时出现，才判定为HIV-1抗体阳性。

2 结果

2.1 WB检测结果

2008～2011年共有2 452份样本送往德宏州疾病预防控制中心艾滋病确证实验室进行WB检测，其中确认HIV阳性2 231例(90.99%)、阴性172例(7.01%)、不确定49例(2.00%)(表1)。

2.2 HIV抗体不确定者的人群分布及随访复检情况

在 HIV抗体不确定受检者中，以VCT、门诊患者、参与项目调查者等一般人群居多，共29例，占59.18%(29/49)。对其中27例成功进行了随访复检，有8例HIV抗体复检转为阳性，转阳率为29.63%(8/27)，具体人群构成及复检情况见表2、表3。

表1WB阳性、阴性和不确定在WB检测总数中所占比例(n, %)

Tab.1Thepercentageofpositive,negativeandindeterminatesamples(n, %)

YearCasePositiveNegativeIndeterminate2008568522 (91.90)33 (5.81)13 (2.29)2009624565 (90.54)49 (7.85)10 (1.60)2010625561 (89.76)51 (8.16)13 (2.08)2011635583 (91.81)39 (6.14)13 (2.05)Total2 4522 231 (90.99)172 (7.01)49 (2.00)

表2HIV抗体不确定受检人群分布及复检情况

Tab.2ThepopulationdistributionofindeterminateHIVantibodyandcallbackcondition

PopulationSubjectCallback (positive)Voluntary counseling and testing137 (2)Outpatient94 (3)Study investigator77 (1)Drug user63 (1)Pregnant woman 51 (0)Premarital check-up42 (1)Employee physical examination33 (0)Spouse of HIV-infected patient10 (0)Monitoring site10(0)Total4927(8)

2.3 HIV抗体不确定者样本的ELISA检测结果

49例WB检测结果为不确定的样本中，48例进行ELISA检测，结果如表4所示。S/CO值从低到高都有分布，但随访的27例不确定标本复检阳性者S/CO值≥10的比例较高，为83.33%(5/6)，S/CO值<6的复检阳性率仅为16.67%(3/18)。

表38份HIV抗体转阳样品的随访情况

Tab.3Thefollow-upof8sampleswithpositiveconversion

SampleInitial WB bandFollow-up ofWB bandInterval time of follow-up (d)1p24p24, gp1601552gp160p24, gp160183gp160p17, p24, p31, gp41, p51, p55, p66, gp120, gp160634gp160p24, p31, p66, gp120435gp160p24, p31, p66, gp1202056gp160p17, p24, p39, gp120, gp160357gp160p17, p24, p31, gp41448gp160p17, p24, p31, p39, gp41217

表448份HIV抗体不确定样品的ELISA检测结果

Tab.4TheELISAresultsof48indeterminatesamples

S/COSubject Result of callbackCallback Positive0-0.93101.0-1.98402.0-2.96513.0-3.97514.0-4.91105.0-5.92216.0-9.9830≥10.01365Total48278

2.4 HIV抗体不确定者样本的WB条带分布情况及复检结果

在49例WB检测结果为不确定的标本中，出现p24带的标本最多，共21例，占42.86%；其中只有8.33%(1/12)在随访检测中是阳性结果。其次是gp160带，共16例，占32.65%；随访到10例，70.00%转阳(7/10)(表5)。WB代表性带型分布及对照见图1。

表549份HIV抗体不确定标本的WB条带分布情况

Tab.5ThedistributionofWBbandsof49indeterminatesamples

BandNumberFollow-up resultPositive Negative Percentage of conversionPositive conversion (%)Negative conversion (%)p24211118.3391.67gp160167370.0030.00p171010100p17, p242010100p17, gp1602010100p24, gp411010100gp12010000gp120, gp16010000p17, p511010100p24, p3910000p24, p51, p6610000p24, p6610000Total4981929.6370.37

SPC, strong positive control; WPC, weak positive control; NC, negative control. The bands from the fourth line to the bottom are indeterminate WB samples.

图1HIV抗体不确定标本的WB条带分布图

Fig.1ThedistributionofWBbandsofindeterminatesamples

3 讨论

2008～2011年德宏州WB检测发现HIV抗体不确定者49例，占总检测数的2.00%，且每年的检测比例保持在稳定水平，低于国内其他地区[3]。这可能是由于德宏州作为HIV高流行地区，对高危人群采用替代检测策略进行确证，对达不到替代策略判定阳性标准的样本采用WB确证，排除了部分易导致WB假阳性和不确定结果的样本；同时说明德宏州对HIV筛查过程的质量控制较好，一定程度上为WB检测质量提供了有力保证。

但研究发现，替代检测策略有其限制性。如表4所示，S/CO值<6.0的标本，随访到的18例中有3例转阳，阳性率达16.67%。而对S/CO≥6.0的9例随访发现，仍有4份样本WB确证为阴性，阴性率也达44.44%。虽然这部分受试者属重点观察对象(孕产妇、儿童、婚检)，但在对孕产妇、儿童、婚检以外人群S/CO值≥6.0的样本进行WB抽检过程中也发现了类似现象。提示在对HIV感染与艾滋病病理诊断中，应对所有初筛阳性标本做确证试验或进行病毒载量等辅助检测。

对49例HIV抗体不确定者的人群与条带分布研究表明，不确定人群中以相对健康的VCT和门诊患者居多，也有IDU和感染者配偶等重点人群，说明导致HIV抗体不确定的原因是多种多样的。HIV早期感染可能会导致不确定结果，自身非特异性抗体的存在、疫苗接种引起的假阳性、其他疾病(恶性肿瘤、自身免疫性疾病、其他病毒感染)和特殊生理状况(过敏体质、怀孕等)均可能引起WB非特异性条带出现。

非特异性条带中，以p24出现的比例最高，高达42.86%；其次为gp160，占32.65%，与国内外报道一致[4,5]。对27例不确定者标本WB带型的随访分析发现，出现p24条带的标本有91.67%转阴，而出现gp160带的10例标本70.00%转阳。由此可见，p24是一种非特异性抗体，在HIV感染者的血清转换期出现的概率较高，在HIV早期感染检测中有非常重要的意义。但是，p24具有非特异性，这是造成WB结果不确定的重要原因。出现gp160条带的HIV抗体不确定者复检阳转率较高，与既往部分报道不一致[6]，需引起高度重视。在单独gp160条带出现时，注意复检或结合其他检测方法如病毒载量测定等进行诊断。另外，为避免窗口期等因素影响，根据《全国艾滋病检测技术规范》的要求，对HIV抗体不确定者，每3个月随访复检1次，连续2次，共6个月。结合实验室和患者情况，应缩短随访检测时间，可在2周左右通知不确定者进行第1次随访，以求早日确诊。

虽然WB是当前血清学筛查HIV抗体的常用方法之一，但HIV抗体筛查试验存在的假阳性反应不容忽视。除受检者自身生理病理状况[7]外，还有以下原因：①样本采集、运输、处理和储存中，任何一个过程如果质量控制不合格，就可能导致样品溶血、污染、凝集不全或分离不全造成纤维蛋白原残留，从而出现假阳性[8]；②一些传染病可能有与HIV交叉反应的抗原[9,10]；③ELISA和快速初筛试验的质量控制不严格，也会导致WB检测假阳性率增加。

艾滋病检测技术在不断发展，HIV筛查试剂的敏感度在逐步提高，WB检测也具备比以前更高的特异度。但在实际工作中，即使严格控制检测质量，仍会出现WB检测结果不能确定。国际上对WB结果的判定也存在一定争议[11]。因此，对HIV抗体不确定的受检者，应结合流行病学调查结果和临床症状进行判断。有条件的实验室，还可缩短随访检测时间，对WB随访检测仍不确定的样本，可考虑同时进行CD4细胞计数和HIV病毒载量检测，争取尽早确诊，对感染者及时给予干预治疗；对非感染者，也可去除其心理压力。

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