儿童坏死性肺炎9例临床分析

朱月钮，张明军，陈菲，朱晓东

上海交通大学医学院附属新华医院儿内科，上海 200092

儿童坏死性肺炎是由各种病原体所致儿童肺炎中的重症，由于肺组织的炎症性坏死及全身状况的恶化，通常需各种侵入性治疗措施(包括局部引流、机械通气和外科手术等)，部分危重病例甚至出现多器官功能衰竭而死亡。因此，早期诊断和积极的多种综合性治疗手段对挽救坏死性肺炎患儿的生命极为关键。本文对9例经肺组织病理学确诊为坏死性肺炎的儿童病例进行回顾性分析，依据其临床表现、影像学变化、病理和微生物学检查结果，结合临床诊疗经过和最终转归，探讨儿童坏死性肺炎的诱因、临床特点和诊疗关键，以提高对该病的认识和救治成功率。

1 材料与方法

上海交通大学医学院附属新华医院儿科重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)在2007年8月～2012年7月收治9例患儿，男6例、女3例；年龄1～7岁，平均3.5岁；平均住院天数49 d；平均住院费用94 090元。其中1例有哮喘史，1例有食管狭窄手术史，余7例既往无慢性疾病史。

2 结果

2.1 临床表现和实验室检查

临床表现：所有患儿均有持续发热(持续时间11～43 d，平均22 d)、咳嗽、咳痰，其中1例表现为喘息，3例伴呕吐，1例出现腹痛，但均无惊厥、昏迷等神经系统表现。所有病例均存在不同程度的呼吸困难和低氧血症，需氧疗维持，其中4例因出现严重呼吸衰竭而需机械通气。5例患儿因严重脓毒症(休克)需液体复苏和血管活性药物治疗。

常规检查： 1例患儿入院时外周血白细胞数减低至2.85×109/L，2例在正常范围，其余均有不同程度增高，白细胞均值为13.5×109/L；C反应蛋白值为58～132 mg/L(平均78 mg/L)；血红蛋白浓度为79～118 g/L(平均103.7 g/L)。其中6例患儿出现低蛋白血症(66.7%)，血浆白蛋白浓度为29～41 g/L(平均31.9 g/L)。所有患儿均进行胸腔引流，胸腔积液蛋白含量为33～58 g/L(平均 44.1 g/L)，糖含量为1.1～4.9 mmol/L(平均2.26 mmol/L)。

微生物学检查：2例胸腔积液培养为耐青霉素肺炎链球菌生长(22.2%)；2例胸腔积液检查发现肺炎支原体抗体阳性，聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)检测阳性(22.2%)；1例肺泡灌洗液及胸腔积液培养示铜绿假单胞菌生长(11.1%)；其余患儿实验室培养阴性(44.4%)。

影像学检查﹝胸部X线和计算机断层扫描(computed tomography，CT)﹞： 9例患儿入PICU时均已存在肺实变和胸腔积液(左侧5例、右侧4例)，伴液气胸3例；8例患儿出现部分肺组织空洞和空腔(图1A)，1例表现为大片肺实变。

病理学检查：9例患儿肺组织活检显示肺泡上皮细胞坏死，肺泡毛细血管栓塞，可见纤维组织增生，正常肺泡结构被破坏，同时伴较多中性粒细胞浸润。结论均为肺组织大片坏死伴炎症浸润。

2.2 治疗经过和预后

所有患儿入PICU前均已接受多种抗生素静脉治疗，但仍有高热不退、呼吸困难等临床危重表现。入PICU后均继续加强抗感染治疗(临床病原学阳性者按药敏试验结果选用敏感抗生素)，并予以胸腔穿刺及引流，持续引流8～33 d(平均22 d)。经抗感染、对症治疗后，8例患儿因肺部感染控制不佳，胸部CT检查表现为肺实变并出现空洞而予以手术治疗；1例患儿因持续出现脓性引流液，胸部CT扫描显示患侧肺大片实变，多次纤维支气管镜灌洗仍然肺复张困难，予以手术探查。

所有患儿均先采用胸腔镜探查术，因这些患儿存在广泛肺坏死或支气管气漏而行开胸手术(图2D)，切除部分肺组织。其中7例行患侧部分肺组织切除术，1例行患侧肺大部切除术，1例行患侧全肺叶切除术。肺组织活检均提示存在大片肺组织坏死和炎症浸润(图1B)。

所有病例术后继续予以敏感抗生素及对症支持治疗，平均抗生素使用49 d，平均入住PICU 37 d，最终均康复出院。出院时均呼吸平稳，可轻体力活动，影像学检查无胸腔积液，肺部感染好转，部分肺复张。7例接受胸腔镜脓性剥离术及部分肺组织切除术的患儿于出院后6个月复查，胸部CT扫描示肺部炎性反应和胸膜反应消失；2例肺大部切除术及肺叶切除术患儿于术后10个月胸部CT扫描示炎症反应消失，其他受累余肺组织恢复正常结构(图2A～C)。

A: Chest CT scan before surgery demonstrated bilateral pneumonia with pleural effusion and multiple small necrotic cavities in the right side. B: Lung wedge resection was performed. Surgical pathological findings (HE×400) showed parenchymal necrosis and acute inflammatory infiltration.

图1一例2岁女孩发热2周伴咳嗽的CT和病理结果

Fig.1TheCTandsurgicalpathologicalfindingsofa2-year-oldgirlwithfeverandcoughfor2weeks

A: Three months after operation the chest CT scan showed patchy shadows in the lower left lobe and pleural effusion in the left side. B: Six months after operation the chest CT scan showed cord signs in the left lung and shadows decreased significantly in the lower left lobe. C: Ten months after operation the chest CT scan showed cord signs in the left lung. D: The left lung segmentectomy was performed, and the necrotic lung and bronchopleural fistula were shown.

图2一例3岁男孩发热咳嗽20d的CT和术中所见(诊断为左侧坏死性肺炎)

Fig.2TheCTandsurgicalfindingsofa3-year-oldboywithfeverandcoughfor20d(diagnosedwithnecrotizingpneumoniaintheleftsideandsegmentectomywasperformed)

3 讨论

儿童肺炎目前仍是全球5岁以下儿童首位独立死因，我国儿童肺炎发病率为0.05次/人年，病死率约为2%[1]。坏死性肺炎是指肺内炎症过程中肺实质结构出现改变，肺实质因坏死、液化而被多个小的气腔或液性空洞所替代，是以肺实变区出现坏死性病灶为主要病理特征的肺炎。疾病早期，机体对病原体的强烈免疫反应导致局部肺实质充血实变。随着疾病进展，肺泡毛细血管可被细菌栓子或微小血栓栓塞，累及的肺组织出现坏死、脓肿，甚至出现坏死肺组织脱落并形成空洞，这就形成了坏死性肺炎[2]。坏死性肺炎作为病理诊断最早由Rene Laennec于1821年首先提出[3]，之后逐渐被人们认识，其病死率约占ICU肺炎患者的30%～50%[4]。但关于儿童坏死性肺炎的临床研究国内外罕见报道，其发生率与死亡率尚无权威统计资料。本文所报道的9例病例均经病理活检确诊为坏死性肺炎。对这些病例的分析，有助于提高临床诊断和成功救治的水平。

儿童坏死性肺炎可由各种病原体引发，常见的包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎支原体和各种真菌等。Hirshberg等报道，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌常引起重症肺炎、肺坏死，甚至导致死亡[5]。Sawicki等报道，儿童坏死性肺炎中肺炎链球菌为主要病原(占22%)，其他病原体还包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等[6]。Isaacs等研究发现，厌氧菌和真菌虽然多为条件致病菌，且临床少见，但一旦感染常引起微血栓形成而发生坏死性肺炎[7]。

本文回顾性分析发现，耐青霉素肺炎链球菌为导致儿童坏死性肺炎的主要病原体之一(22.2%)。由肺炎链球菌导致的儿童肺炎中，50%～70%可能发展成重症肺炎[8,9]，同时20%～25%可进展为坏死性肺炎[9,10]。肺炎链球菌血清型3型常引起成人肺组织感染、坏死[11]，但多种肺炎链球菌血清型均可导致儿童发生坏死性肺炎[8,10]。另外多项研究表明，导致儿童坏死性肺炎的肺炎链球菌并没有明确的抗生素耐药性分布特征[8-10]。

肺炎支原体是与肺炎链球菌并重的另一主要病原体，其导致的儿童坏死性肺炎占20%以上。肺炎支原体与一般细菌不同，需联合使用大环内酯类抗生素方能显效。部分肺炎支原体肺炎患儿由于肺部病变范围广、持续时间长，药物治疗难以起效，加之可能患儿自身免疫应答异常，可出现肺组织坏死、液化和空洞等坏死性肺炎的临床表现[12]，也称难治性支原体肺炎。

本文中主要致病菌为耐青霉素肺炎链球菌和肺炎支原体(22.2%)，铜绿假单胞菌也占一定比例(11.1%)，与Sawicki等[6]的报道相仿。检出率低下的原因之一可能是所有患儿入PICU前均已接受多种抗生素静脉治疗，因此传统的病原体培养方法难以得到阳性结果。近年来的分子生物学检出方法如PCR、16S rRNA基因序列分析等方法的应用可能会提高病原体的检出。

胸部CT扫描作为无创性检查，是目前临床诊断儿童坏死性肺炎的主要手段。本文报道的9例患儿在影像学上出现肺坏死表现的平均时间为19.5 d。坏死性肺炎早期影像学表现为广泛的肺叶实变；随着疾病进展，表现为肺内多发小空洞或融合的肺内大空洞[13,14]。但目前临床影像学上常将此类改变误诊为肺大泡或肺脓肿，本报道中所有病例术前影像学诊断均为肺实变、肺脓肿或肺大泡形成，后经手术病理学诊断均为坏死性肺炎，再次回顾复习术前影像学表现，才确定为坏死性肺炎。因此，当临床医师发现肺炎持续进展20 d以上，CT出现肺实变、肺大泡等表现时，应高度怀疑存在坏死性肺炎，并制订相关的治疗方案。

国外长期观察研究发现，坏死性肺炎的治疗主要依赖药物治疗，合理选择敏感抗生素治疗可控制大部分患者感染发展(抗生素平均治疗28 d)[5]。但由于在支气管未被完全堵塞情况下，坏死的肺组织可与分泌物一起被咯出体外[15]；当病变肺组织缺乏有效血液灌注，抗感染药物难以进入病变组织；另外，大量炎症渗出可致支气管、毛细支气管阻塞，导致药物治疗坏死性肺炎无效[4]，因此约23%的坏死性肺炎患儿需接受外科手术治疗[6]，包括胸腔镜下脓胸剥离术、胸腔冲洗术，以及部分坏死肺组织的切除术和气漏修补术。术后继续应用敏感抗生素治疗和积极对症支持治疗常可获得满意的治疗效果。本文中坏死性肺炎患儿均接受肺部分切除术治疗，胸部CT扫描显示术后6～10个月其他受累余肺组织恢复正常结构。所有患儿术后均长期存活，并能行轻体力活动。

儿童坏死性肺炎治疗不当可导致死亡或留有严重后遗症。肺炎链球菌、肺炎支原体为导致坏死性肺炎的最常见病原菌，胸部CT扫描结果对诊断有帮助但还需结合临床综合判断。早期及时诊断、合理规范化处理(包括抗感染与手术介入治疗)，可提高坏死性肺炎患儿的生存率，且长期预后良好。

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